Об утверждении особенностей проведения специальной оценки условий труда рабочих мест в организациях, осуществляющих отдельные виды деятельности - субъектах малого предпринимательства (включая работодателей - индивидуальных предпринимателей), которые в соответствии с федеральным законодательством отнесены к микропредприятиям и малым предприятиям, а также некоммерческих организациях, созданных в форме общественных организаций и ассоциаций (союзов)

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

                        Декларация соответствия
               условий труда государственным нормативным
                        требованиям охраны труда
_________________________________________________________________________
      (наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при
    наличии) индивидуального предпринимателя), подавшего декларацию,
_________________________________________________________________________
   адрес в пределах места нахождения юридического лица и адрес места
осуществления деятельности юридического лица (адрес регистрации по месту
  жительства (пребывания) и адрес места осуществления деятельности для
                    индивидуального предпринимателя),
_________________________________________________________________________
               идентификационный номер налогоплательщика,
_________________________________________________________________________
            основной государственный регистрационный номер)
заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах):
1. ______________________________________________________________________
      (наименование должности, профессии или специальности работника
    (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),
2. ______________________________________________________________________
       индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест),
    численность занятых работников в отношении каждого рабочего места)
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________
9. ______________________________________________________________________
10. _____________________________________________________________________
11. _____________________________________________________________________
12. _____________________________________________________________________
13. _____________________________________________________________________
14. _____________________________________________________________________
15. _____________________________________________________________________
по  результатам  идентификации  не  выявлены  вредные  и  (или)   опасные
производственные факторы, проведение исследований (испытаний) и измерений
вредных и (или) опасных производственных факторов не требуется.
Условия  труда  соответствуют  государственным  нормативным   требованиям
охраны труда.
Декларация подана на основании:
Проверочного листа № ____________________ от ________________;
_________________________________________________________________________
                       (реквизиты проверочного листа)
Дата подачи декларации "____" __________ ____ год
М.П.                          ___________    ____________________________
                               (подпись)          (инициалы, фамилия)
Сведения о регистрации декларации
_________________________________________________________________________
   (наименование территориального органа Федеральной службы по труду и
              занятости, зарегистрировавшего декларацию)
                ________________    _________________________
               (дата регистрации)    (регистрационный номер)
М.П.            ________________    _____________________________________
                   (подпись)        (инициалы, фамилия должностного лица
                                     территориального органа Федеральной
                                        службы по труду и занятости,
                                      зарегистрировавшего декларацию)