Приказ Министерства транспорта Российской Федерации от 17.10.2025 № 344"Об установлении порядка проведения профессионального отбора членов летного экипажа пилотируемого гражданского воздушного судна, за исключением сверхлегкого пилотируемого гражданского воздушного судна с массой конструкции 115 килограммов и менее, и диспетчеров управления воздушным движением, в том числе порядка определения их психофизиологических качеств, порядка психофизиологического обследования указанных лиц"

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________ года рождения, паспорт: серия ___________, номер ________, выдан:

__________________________________________________________________________

дата выдачи _________________________________________, проживающий по адресу:

__________________________________________________________________________,

добровольно выражаю свое согласие на участие в проведении психофизиологического обследования.

Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен с целями и основными правилами, сроками и порядком проведения психофизиологического обследования.

Мне разъяснено, что:

психофизиологическое обследование проводится только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;

перед началом психофизиологического обследования я буду ознакомлен с содержанием психофизиологического обследования;

в процессе проведения психофизиологического обследования я имею право в любой момент отказаться от дальнейшего участия в его проведении;

результаты психофизиологического обследования будут использованы только в целях профессионального отбора, предусмотренного статьей 53 Воздушного кодекса Российской Федерации.

Причин, препятствующих моему участию в проведении психофизиологического обследования, не имеется и я готов соблюдать порядок его проведения.

Правильность сообщенных мною сведений, согласие на предоставление, обработку и хранение индивидуальных психологических и психофизиологических персональных данных подтверждаю собственной подписью.

"___" ______________ 20__ г. __________________________

(подпись)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Я подтверждаю, что разъяснил (разъяснила) обследуемому лицу цели и основное содержание психофизиологического обследования и настоящего согласия на проведение психофизиологического обследования, обработку и использование персональных данных.

__________________________________________________________________________

(отметка о проведении психофизиологического обследования, дата проведения, причины прекращения или невозможности проведения психофизиологического обследования)