Приложение № 5
Срок действия
Действует до 1 сентября 2029 г. (п. 3 приказа). С 1 сентября 2029 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2029 →
Ниже текст действующей редакции.
Рекомендуемый образец
Объект капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик, технический заказчик, лицо, ответственное за эксплуатацию здания, сооружения, или региональный оператор
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического лица в пределах его места нахождения, телефон или факс,
___________________________________________________________________________
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется);
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные, адрес места жительства, телефон или факс - для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического лица в пределах его места нахождения, телефон или факс,
___________________________________________________________________________
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического лица в пределах его места нахождения, телефон или факс,
___________________________________________________________________________
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется)
АКТ освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения
| № ________________ | "__" ________ 20__ г. (дата составления акта) |
Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов в области строительства (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется),
___________________________________________________________________________
реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,
___________________________________________________________________________
с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического лица в пределах его места нахождения (в случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком или техническим заказчиком),
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком или техническим заказчиком)
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
___________________________________________________________________________
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов в области строительства (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется),
___________________________________________________________________________
реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в случае привлечения застройщиком лица, осуществляющего подготовку проектной документации, для проверки соответствия выполняемых работ проектной документации согласно части 2 статьи 53 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,
___________________________________________________________________________
с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического лица в пределах его места нахождения,
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
Представители лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами)
___________________________________________________________________________
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего
___________________________________________________________________________
полномочия, с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического лица в пределах его места нахождения,
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно- технического обеспечения (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами)
___________________________________________________________________________
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения:
___________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации
___________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и (или) рабочей документации,
___________________________________________________________________________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и (или) рабочей документации)
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены
__________________________________________________________________________
(номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
4. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения
___________________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
5. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены:
___________________________________________________________________________
(наименование материалов (изделий), реквизиты сертификатов)
__________________________________________________________________________
и (или) других документов, подтверждающих их качество и безопасность (в случае отсутствия информации в актах освидетельствования скрытых работ)
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ___________________________ ___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)
в) технические условия
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)
7. Проведены необходимые испытания и опробования
___________________________________________________________________________
(наименования испытаний, номера и даты актов, в случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)
| 8. Даты: | начала работ | "__" ________ 20__ г.; |
| окончания работ | "__" ________ 20__ г. |
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, техническими регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией
___________________________________________________________________________
(наименования и структурные единицы технических регламентов,
___________________________________________________________________________
иных нормативных правовых актов, разделы проектной и (или) рабочей документации)
Дополнительные сведения ___________________________________________________
Акт составлен в ________ экземплярах (в случае заполнения акта на бумажном носителе).
Приложения ________________________________________________________________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний)
Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам строительного контроля
| _________________________ (фамилия, инициалы) | _______________________ (подпись) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
| _________________________ (фамилия, инициалы) | _______________________ (подпись) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля
| _________________________ (фамилия, инициалы) | _______________________ (подпись) |
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в случае привлечения застройщиком лица, осуществляющего подготовку проектной документации, для проверки соответствия выполняемых работ проектной документации согласно части 2 статьи 53 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
| _________________________ (фамилия, инициалы) | _______________________ (подпись) |
Представитель лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенных с иными лицами)
| _________________________ (фамилия, инициалы) | _______________________ (подпись) |
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно- технического обеспечения (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами)
| _________________________ (фамилия, инициалы) | _______________________ (подпись) |