Не вступил в силу
Форма сведений, представляемых организацией, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности по производству этилового спирта для производства фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола), по производству, хранению и поставкам произведенного этилового спирта (за исключением этилового спирта, произведенного из непищевого сырья растительного происхождения, дистиллятов винного, виноградного, плодового, коньячного, кальвадосного, ромового и винодельческой продукции) или по производству, хранению и поставкам произведенной алкогольной продукции, относящейся к спиртным напиткам (за исключением винодельческой продукции), о бенефициарных владельцах такой организации, лице, контролирующем такую организацию, персональном составе коллегиального органа управления (наблюдательного или иного совета), коллегиального исполнительного органа, лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа, главном бухгалтере
| № | Наименование организации, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности | Идентификационный номер налогоплательщика организации, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности | Статус лица | Фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица)/наименование (для юридического лица) | Сведения о гражданстве (для физического лица) | Число, месяц, год и место рождения (для физического лица) | Основной государственный регистрационный номер юридического лица (иной идентификационный номер - в отношении иностранного юридического лица) | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (данные документов, подтверждающих право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, если их наличие обязательно в соответствии с международными договорами Российской Федерации и законодательством Российской Федерации) (для физического лица) | Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания), в том числе за пределами Российской Федерации (для физического лица)/адрес в пределах места нахождения (для юридического лица) | Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | Страховой номер индивидуального лицевого счета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования (при наличии) | Адрес электронной почты (при наличии) | Размер доли в уставном капитале организации, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности (для бенефициарного владельца) | Основания для указания в качестве лица, контролирующего организацию, обратившуюся за получением лицензии на осуществление деятельности (для лица, контролирующего организацию) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| «__» ________ г. | ||
| (дата) | (подпись уполномоченного лица) | (расшифровка) |