Действует с 12 октября 2020 г.
Приложение. Анкета
Форма
| Место для фотографии | |||
| 1. Фамилия ______________________________________________________________ Имя ________________________________________________________________ Отчество (при наличии) ____________________________________________________________ | |||
| 1. Фамилия ______________________________________________________________ Имя ________________________________________________________________ Отчество (при наличии) ____________________________________________________________ | |||
| 1. Фамилия ______________________________________________________________ Имя ________________________________________________________________ Отчество (при наличии) ____________________________________________________________ | |||
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |||
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |||
| 4. Гражданство (если изменяли, то указывается, когда и по какой причине; гражданство другого государства (при наличии) | |||
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера документов об образовании). Направление подготовки или специальность по документу об образовании. Квалификация по документу об образовании | |||
| 6. Сведения об обучении: в аспирантуре (адъюнктуре), ординатуре, в форме ассистентуры- стажировки (наименование образовательной или научной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |||
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |||
| 8. Сведения о судимости | |||
| 9. Сведения о внесении в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии с Федеральным законом от 7 августа 2001 г. № 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма"¹ | |||
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | |||
| 11. Сведения о выдаче Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации или ее территориальными органами разрешения на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему (кем и когда выдавалось) | |||
| 12. Информация о трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и иное). При заполнении данного пункта указывать наименование организаций так, как они именовались, военную службу - с указанием должности и номера воинской части | |||
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации | |
| поступления | увольнения | ||
| 13. Ваши отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество | |||
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год, число, месяц и место рождения | Адрес регистрации, фактического проживания |
| 14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _______________________ __________________________________________________________________________ | |||
| 15. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной вид связи) ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
| 16. Реквизиты документа, удостоверяющего личность, _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 17. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 18. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к выполнению работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности | |||
| __ __________________ ___ г. | ___________________________________________ ___________________________________ (подпись, фамилия заявителя) | ||
| __ __________________ ___ г. | _________________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы) | ||
| М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, военной службе и об учебе лица, принимаемого на работу, непосредственно связанную с обеспечением транспортной безопасности, или выполняющего такую работу, соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и военной службе | ||
______________________________
¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 33, ст. 3418; 2020, № 30, ст. 4738.