Приложение. Акт расследования транспортного происшествия или иного события, не связанного с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, в том числе высокоскоростного железнодорожного транспорта, и с осуществлением производственной деятельности, предусмотренной трудовым законодательством Российской Федерации
Рекомендуемый образец
___________________________________________________________________________
(владелец инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, владелец железнодорожных путей необщего пользования)
| ______________________ (дата составления) | ________________________________________________ (место составления) |
1. Дата и время транспортного происшествия или иного события, не связанного с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, в том числе высокоскоростного железнодорожного транспорта, и с осуществлением производственной деятельности, предусмотренной трудовым законодательством Российской Федерации
| __________ число | _______________ месяц | __________ год | ____________________________ (местное время) | ||
2. Сведения о пострадавшем (при наличии сведений):
фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________
пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
возраст: дата рождения, полных лет
__________________________________________________________________________
семейное положение
наличие детей и (или) лиц, находящихся на иждивении __________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Краткая характеристика места транспортного происшествия или иного события:
3.1. Место транспортного происшествия или иного события __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование железнодорожной станции, перегона, километр, пикет, номер железнодорожного пути)
3.2. Погодные условия
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.3. Сведения о наличии объектов инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования или железнодорожного пути необщего пользования __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(ближайшие к месту транспортного происшествия или иного события объекты инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования или железнодорожного пути необщего пользования (в том числе пешеходные переходы, мосты, тоннели, пассажирские платформы)
3.4. Сведения о наличии знаков и (или) плакатов, предупреждающих об опасности __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.5. Сведения о наличии и целостности ограждения вдоль железнодорожных путей __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.6. Состояние объекта инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования или железнодорожного пути необщего пользования, на котором произошло транспортное происшествие или иное событие
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(техническая оснащенность (при наличии), световая и (или) звуковая сигнализация о приближении железнодорожного подвижного состава, состояние настила пешеходного перехода)
3.7. Сведения о состоянии железнодорожного подвижного состава __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Обстоятельства транспортного происшествия или иного события __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Сведения о применении экстренного торможения железнодорожного подвижного состава
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Сведения об использовании пострадавшим технических устройств и (или) средств, затрудняющих распознавание приближающегося железнодорожного подвижного состава
__________________________________________________________________________
(в том числе наушники, телефонные гарнитуры, слуховые аппараты, капюшоны, шлемы)
7. Сведения об очевидцах транспортного происшествия или иного события __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место работы, адрес регистрации по месту жительства (пребывания) и номер телефона (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
8. Последствия транспортного происшествия или иного события (гибель человека и (или) причинение вреда жизни или здоровью пострадавшим лицам) __________________________________________________________________________
(в соответствии с медицинским заключением)
9. Состояние лиц, управлявших железнодорожным подвижным составом __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(в соответствии с медицинским заключением)
10. Причины транспортного происшествия или иного события ____________________
__________________________________________________________________________
Подписи членов Комиссии
| _________________ (должность) | ______________________ (подпись и печать (при наличии) | ______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| _________________ (должность) | ______________________ (подпись и печать (при наличии) | _____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| _________________ (должность) | ______________________ (подпись и печать (при наличии) | _____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |