Приложение № 1 · 317 от 28 мая 2021 · Клерк

Действует с 20 июля 2021 г.

Приложение № 1. Форма

В Комиссию по распределению квоты на выдачу иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешений на временное проживание в Российской Федерации, сформированную в __________________________________ (указывается наименование субъекта Российской Федерации)

Регистрационный номер		_______________________________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)
ЗАЯВКА-АНКЕТА о выделении квоты на выдачу иностранному гражданину или лицу без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации

1.	Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)	_________________________________________ (указываются буквами русского _________________________________________ (кириллического) и латинского алфавитов в _________________________________________ соответствии с документом, удостоверяющим _________________________________________ личность, в случае изменения указываются _________________________________________ прежние фамилии, имена, отчества, причина _________________________________________ и дата их изменения)	Место для фотографии (35 мм x 45 мм)
1.	Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)	_________________________________________ (указываются буквами русского _________________________________________ (кириллического) и латинского алфавитов в _________________________________________ соответствии с документом, удостоверяющим _________________________________________ личность, в случае изменения указываются _________________________________________ прежние фамилии, имена, отчества, причина _________________________________________ и дата их изменения)
1.	Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)	_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________	_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________	_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
2.	Дата рождения
3.	Место рождения
4.	Пол	Муж.		Жен.
5.	Гражданство (подданство), в том числе прежнее	_____________________________________________________ (где, когда и на каком основании приобретено, прекращено) _____________________________________________________ _____________________________________________________
6.	Документ, удостоверяющий личность	_____________________________________________________ (вид документа, номер и серия, кем и когда выдан, срок действия) _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
7.	Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети)	Да ______________________________________________ (кем приходится (степень родства), фамилия, имя ______________________________________________ (имена), отчество (при их наличии), дата и место ______________________________________________ рождения, гражданство (подданство), страна ______________________________________________ проживания и адрес, место работы, учебы) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________		Нет
7.	Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети)	Да ______________________________________________ (кем приходится (степень родства), фамилия, имя ______________________________________________ (имена), отчество (при их наличии), дата и место ______________________________________________ рождения, гражданство (подданство), страна ______________________________________________ проживания и адрес, место работы, учебы) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________		Нет
8.	Образование, полученное за пределами территории Российской Федерации¹	Да ______________________________________________ (когда и какие образовательные организации окончил(а), номер ______________________________________________ документа об образовании и о квалификации (с отличием/без ______________________________________________ отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия, ______________________________________________ специальность, направление подготовки) ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________		Нет
8.	Образование, полученное за пределами территории Российской Федерации¹	Да ______________________________________________ (когда и какие образовательные организации окончил(а), номер ______________________________________________ документа об образовании и о квалификации (с отличием/без ______________________________________________ отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия, ______________________________________________ специальность, направление подготовки) ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________		Нет

______________________________ ¹ Подпункт "д" пункта 4 Правил распределения квоты на выдачу иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешений на временное проживание в Российской Федерации комиссиями, формируемыми в субъектах Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2020 г. № 2345. Далее - "Правила распределения квоты".
9.	Получение образования в Российской Федерации¹	Проходит обучение _____________________________________________________ (наименование образовательной организации, форма обучения, _____________________________________________________ год поступления, профессия, специальность, направление подготовки) _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
9.	Получение образования в Российской Федерации¹	Проходит обучение _____________________________________________________ (наименование образовательной организации, форма обучения, _____________________________________________________ год поступления, профессия, специальность, направление подготовки) _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
9.	Получение образования в Российской Федерации¹	Окончил образовательную организацию _____________________________________________________ (когда и какие образовательные организации окончил(а), номер _____________________________________________________ документа об образовании и о квалификации (с отличием/без _____________________________________________________ отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия, _____________________________________________________ специальность, направление подготовки) _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
9.	Получение образования в Российской Федерации¹	Окончил образовательную организацию _____________________________________________________ (когда и какие образовательные организации окончил(а), номер _____________________________________________________ документа об образовании и о квалификации (с отличием/без _____________________________________________________ отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия, _____________________________________________________ специальность, направление подготовки) _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
9.	Получение образования в Российской Федерации¹	Обучение не проходил
9.	Получение образования в Российской Федерации¹	Другое (указать)
9.	Получение образования в Российской Федерации¹	_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________	_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
10.	Осуществление в соответствии с законодательством Российской Федерации трудовой деятельности на территории субъекта Российской Федерации²	Да ______________________________________________ (период работы - дата (месяц и год) приема и увольнения, ______________________________________________ должность с указанием организации, адрес места работы) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________	Нет
10.	Осуществление в соответствии с законодательством Российской Федерации трудовой деятельности на территории субъекта Российской Федерации²	Да ______________________________________________ (период работы - дата (месяц и год) приема и увольнения, ______________________________________________ должность с указанием организации, адрес места работы) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________	Нет
11.	Наличие опыта работы по специальности³	Да ______________________________________________ (специальность, опыт работы по ней в годах) ______________________________________________	Нет
11.	Наличие опыта работы по специальности³	Да ______________________________________________ (специальность, опыт работы по ней в годах) ______________________________________________	Нет
______________________________ ¹ Подпункт "б" пункта 4 Правил распределения квоты. ² Подпункт "а" пункта 4 Правил распределения квоты. ³ Подпункт "в" пункта 4 Правил распределения квоты.
12.	Наличие законного источника средств к существованию¹	Да ______________________________________________ (источник доходов от не запрещенной законом деятельности) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________	Нет
12.	Наличие законного источника средств к существованию¹	Да ______________________________________________ (источник доходов от не запрещенной законом деятельности) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________	Нет
13.	Наличие родственников из числа граждан Российской Федерации или иностранных граждан, постоянно проживающих на территории субъекта Российской Федерации (полнородные и неполнородные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки, двоюродные братья и сестры, дяди, тети)²	Да ______________________________________________ (кем приходится (степень родства), фамилия, имя ______________________________________________ (имена), отчество (при их наличии), дата и место ______________________________________________ рождения, гражданство (подданство), страна ______________________________________________ проживания и адрес, место работы, учебы) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________	Нет
13.	Наличие родственников из числа граждан Российской Федерации или иностранных граждан, постоянно проживающих на территории субъекта Российской Федерации (полнородные и неполнородные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки, двоюродные братья и сестры, дяди, тети)²	Да ______________________________________________ (кем приходится (степень родства), фамилия, имя ______________________________________________ (имена), отчество (при их наличии), дата и место ______________________________________________ рождения, гражданство (подданство), страна ______________________________________________ проживания и адрес, место работы, учебы) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________	Нет
14.	Наличие жилого помещения на праве собственности в субъекте Российской Федерации³	Да ______________________________________________ (адрес жилого помещения) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________	Нет
14.	Наличие жилого помещения на праве собственности в субъекте Российской Федерации³	Да ______________________________________________ (адрес жилого помещения) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________	Нет
15.	Наличие непогашенной или неснятой судимости за совершение преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами, признаваемого таковым в соответствии с федеральным законом⁴	Да ______________________________________________ (когда и где осужден, срок наказания, ______________________________________________ дата отбытия наказания) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________	Нет
15.	Наличие непогашенной или неснятой судимости за совершение преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами, признаваемого таковым в соответствии с федеральным законом⁴	Да ______________________________________________ (когда и где осужден, срок наказания, ______________________________________________ дата отбытия наказания) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________	Нет
______________________________ ¹ Подпункт "г" пункта 4 Правил распределения квоты. ² Подпункт "е" пункта 4 Правил распределения квоты. ³ Подпункт "ж" пункта 4 Правил распределения квоты. ⁴ Подпункт "з" пункта 4 Правил распределения квоты.
16.	Привлечение в течение года к административной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации¹	Да	Нет
______________________________ ¹ Подпункт "и" пункта 4 Правил распределения квоты.
17.	Адрес временного пребывания на территории Российской Федерации	_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________	_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
18.	Контактные телефоны	_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________	_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
19.	Адрес электронной почты для направления уведомления о принятом по заявке-анкете решении	_____________________________________________________ (указывается буквами латинского алфавита, _____________________________________________________ при отсутствии электронной почты, указывается почтовый _____________________________________________________ адрес в пределах территории Российской Федерации) _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
20.	Сведения о ранее поданных заявках-анкетах	Ранее поданные заявки-анкеты _____________________________________________________ (год обращения, субъект Российской Федерации, принятое решение) _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
20.	Сведения о ранее поданных заявках-анкетах	Ранее поданные заявки-анкеты _____________________________________________________ (год обращения, субъект Российской Федерации, принятое решение) _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
20.	Сведения о ранее поданных заявках-анкетах	Заявка-анкета подается впервые
21.	Дополнительные сведения о себе, например, национальность, вероисповедание и другое (по желанию)	_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________	_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

22.

Сведения о законном представителе (если заявка-анкета подается в отношении лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста, или лица, достигшего восемнадцатилетнего возраста и признанного недееспособным либо ограниченного в дееспособности)

Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) ______________________________________________________ (в случае изменения указываются прежние фамилии, имена, ______________________________________________________ отчества, причина и дата их изменения) ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Число, месяц, год рождения _____________________________ Гражданство (подданство) ______________________________ ______________________________________________________ Место рождения _______________________________________ ______________________________________________________ Пол __________________________________________________ Место жительства (пребывания) _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность _____________________ ______________________________________________________ (вид документа, номер и серия, кем и когда выдан, срок действия) ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и (или) персональных данных лица, в отношении которого подана заявка-анкета (если заявка-анкета подается в отношении лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста, или лица, достигшего восемнадцатилетнего возраста и признанного недееспособным либо ограниченного в дееспособности), в целях и объеме, необходимом для решения вопроса о выделении квоты на выдачу разрешения на временное проживание, согласен.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _________ 20__ г.	_____________________________________________________ (подпись иностранного гражданина или лица без гражданства, подающего заявку-анкету, или законного представителя)
Заявка-анкета принята к рассмотрению "__" _____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявки-анкеты проверил.
__________________________________ (должность, специальное звание (классный чин) уполномоченного должностного лица, принявшего заявку-анкету)		___________ (подпись)	____________________ (фамилия, инициалы)