Приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 29.01.2025 № 30"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги "Внесение заключения экспертизы промышленной безопасности в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности, а также исключение сведений из указанного реестра""

ФОРМА к вариантам 1, 2

Заявление о предоставлении Услуги "Внесение заключения экспертизы промышленной безопасности в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности"

Прошу внести заключение экспертизы промышленной безопасности в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности.

Сведения о заключении экспертизы промышленной безопасности в соответствии со сведениями, содержащимися в заключении экспертизы промышленной безопасности: наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: ___________________________________________________________________________

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности, присвоенный экспертной организацией: _______________________________________;

подготовлено в отношении следующего объекта экспертизы:

документация на консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта;

документация на техническое перевооружение опасного производственного объекта в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащего экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности;

технические устройства, применяемые на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов";

здания и сооружения на опасном производственном объекте, предназначенные для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий;

декларация промышленной безопасности, разрабатываемая в составе документации на техническое перевооружение (в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации опасного производственного объекта, подлежащего экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности), консервация, ликвидация опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемая декларация промышленной безопасности;

обоснование безопасности опасного производственного объекта, а также изменения, вносимые в обоснование безопасности опасного производственного объекта.

Краткая характеристика объекта экспертизы:

наименование и назначение (при наличии) объекта экспертизы: ___________________;

реквизиты регистрационного, учетного, заводского, инвентарного и (или) иного идентификационного номера (при наличии): ___________________________________.

Срок дальнейшей безопасной эксплуатации объекта экспертизы, установленный в заключении экспертизы промышленной безопасности (для технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов", зданий и сооружений на опасном производственном объекте, предназначенных для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий): __________________________________________

Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности: ______________.

Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности руководителем экспертной организации: "__" ____________ ___.

Сведения об экспертной организации: полное наименование:

__________________________________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ____________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического (ОГРН) _________;

руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) ______.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер квалификационного удостоверения, область аттестации и категория эксперта (экспертов), подписавшего (подписавших) заключение экспертизы промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения об эксплуатирующей опасный производственный объект организации и опасном производственном объекте, в составе которого осуществляется или планируется применение объекта экспертизы:

полное наименование: _______________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ____________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического (ОГРН) _________;

наименование опасного производственного объекта: ____________________________;

класс опасности опасного производственного объекта: __________________________;

адрес опасного производственного объекта: ___________________________________;

регистрационный номер опасного производственного объекта (при наличии) _______.

Сведения о юридическом лице:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _____________________;

полное наименование: ______________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ____________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: __________;

адрес в пределах места нахождения: __________________________________________;

номер телефона: ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________;

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________;

должность ________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" ___________ ___.

Подпись:_______________________________.

Печать (при наличии)

ФОРМА к вариантам 3, 4

Заявление о предоставлении Услуги "Внесение заключения экспертизы промышленной безопасности в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности"

Прошу внести заключение экспертизы промышленной безопасности в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности.

Сведения о заключении экспертизы промышленной безопасности в соответствии со сведениями, содержащимися в заключении экспертизы промышленной безопасности:

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: _______________

___________________________________________________________________________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности, присвоенный экспертной организацией: _______________________________________;

подготовлено в отношении следующего объекта экспертизы:

документация на консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта;

документация на техническое перевооружение опасного производственного объекта в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащего экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности;

технические устройства, применяемые на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов";

здания и сооружения на опасном производственном объекте, предназначенные для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий;

декларация промышленной безопасности, разрабатываемая в составе документации на техническое перевооружение (в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации опасного производственного объекта, подлежащего экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности), консервация, ликвидация опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемая декларация промышленной безопасности;

обоснование безопасности опасного производственного объекта, а также изменения, вносимые в обоснование безопасности опасного производственного объекта.

Краткая характеристика объекта экспертизы:

наименование и назначение (при наличии) объекта экспертизы: ___________________;

реквизиты регистрационного, учетного, заводского, инвентарного и (или) иного идентификационного номера (при наличии): ___________________________________.

Срок дальнейшей безопасной эксплуатации объекта экспертизы, установленный в заключении экспертизы промышленной безопасности (для технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов", зданий и сооружений на опасном производственном объекте, предназначенных для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий): ___________________________________________

Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности: ____________________.

Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности руководителем экспертной организации: "__" ____________ ___.

Сведения об экспертной организации: полное наименование:

__________________________________________________________________________

сокращенное наименование (при наличии): ____________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического (ОГРН) _________;

руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) ______.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер квалификационного удостоверения, область аттестации и категория эксперта (экспертов), подписавшего (подписавших) заключение экспертизы промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения об эксплуатирующей опасный производственный объект организации и опасном производственном объекте, в составе которого осуществляется или планируется применение объекта экспертизы:

полное наименование: _____________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ___________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического (ОГРН) ________;

наименование опасного производственного объекта: ____________________________;

класс опасности опасного производственного объекта: __________________________;

адрес опасного производственного объекта: ___________________________________;

регистрационный номер опасного производственного объекта (при наличии) _______.

Сведения о юридическом лице:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________;

полное наименование: _____________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ___________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: _________:

адрес в пределах места нахождения: ________________________________________;

номер телефона: _________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________;

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________;

дата выдачи и номер (при наличии) доверенности

_______________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" ______________________.

Подпись: ______________________________________.

Печать (при наличии)

ФОРМА к вариантам 5, 6

Заявление о предоставлении Услуги "Внесение заключения экспертизы промышленной безопасности в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности"

Прошу внести заключение экспертизы промышленной безопасности в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности.

Сведения о заключении экспертизы промышленной безопасности в соответствии со сведениями, содержащимися в заключении экспертизы промышленной безопасности: наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: _______________

__________________________________________________________________________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности, присвоенный экспертной организацией: _______________________________________;

подготовлено в отношении следующего объекта экспертизы:

документация на консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта;

документация на техническое перевооружение опасного производственного объекта в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащего экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности;

технические устройства, применяемые на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов";

здания и сооружения на опасном производственном объекте, предназначенные для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий;

декларация промышленной безопасности, разрабатываемая в составе документации на техническое перевооружение (в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации опасного производственного объекта, подлежащего экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности), консервация, ликвидация опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемая декларация промышленной безопасности;

обоснование безопасности опасного производственного объекта, а также изменения, вносимые в обоснование безопасности опасного производственного объекта.

Краткая характеристика объекта экспертизы:

наименование и назначение (при наличии) объекта экспертизы: ___________________;

реквизиты регистрационного, учетного, заводского, инвентарного и (или) иного идентификационного номера (при наличии): ___________________________________.

Срок дальнейшей безопасной эксплуатации объекта экспертизы, установленный в заключении экспертизы промышленной безопасности (для технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов", зданий и сооружений на опасном производственном объекте, предназначенных для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий): ___________________________________________

Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности: ____________________.

Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности руководителем экспертной организации: "__" _______________ ____.

Сведения об экспертной организации: полное наименование:

__________________________________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ____________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического (ОГРН) _________;

руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) ______.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер квалификационного удостоверения, область аттестации и категория эксперта (экспертов), подписавшего (подписавших) заключение экспертизы промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения об эксплуатирующей опасный производственный объект организации и опасном производственном объекте, в составе которого осуществляется или планируется применение объекта экспертизы:

полное наименование: ______________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ____________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического (ОГРН) ________;

наименование опасного производственного объекта: ____________________________;

класс опасности опасного производственного объекта: __________________________;

адрес опасного производственного объекта: ___________________________________;

регистрационный номер опасного производственного объекта (при наличии) _______.

Сведения об индивидуальном предпринимателе: фамилия: ______________________;

имя: _____________________________________________________________________;

отчество (при наличии): ____________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ______________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

номер телефона: ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: _______________________________________.

Дата подачи заявления: "___" ____________ ____.

Подпись: __________________________________.

Печать (при наличии)

ФОРМА к вариантам 7, 8

Заявление о предоставлении Услуги "Внесение заключения экспертизы промышленной безопасности в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности"

Прошу внести заключение экспертизы промышленной безопасности в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности.

Сведения о заключении экспертизы промышленной безопасности в соответствии со сведениями, содержащимися в заключении экспертизы промышленной безопасности: наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: _______________

__________________________________________________________________________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности, присвоенный экспертной организацией: _______________________________________;

подготовлено в отношении следующего объекта экспертизы:

документация на консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта;

документация на техническое перевооружение опасного производственного объекта в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащего экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности;

технические устройства, применяемые на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов";

здания и сооружения на опасном производственном объекте, предназначенные для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий;

декларация промышленной безопасности, разрабатываемая в составе документации на техническое перевооружение (в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации опасного производственного объекта, подлежащего экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности), консервация, ликвидация опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемая декларация промышленной безопасности;

обоснование безопасности опасного производственного объекта, а также изменения, вносимые в обоснование безопасности опасного производственного объекта.

Краткая характеристика объекта экспертизы:

наименование и назначение (при наличии) объекта экспертизы: ___________________;

реквизиты регистрационного, учетного, заводского, инвентарного и (или) иного идентификационного номера (при наличии): ___________________________________.

Срок дальнейшей безопасной эксплуатации объекта экспертизы, установленный в заключении экспертизы промышленной безопасности (для технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов", зданий и сооружений на опасном производственном объекте, предназначенных для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий): ___________________________________________

Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности: ____________________.

Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности руководителем экспертной организации: "__" _______________ ____.

Сведения об экспертной организации: полное наименование:

_________________________________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ____________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического (ОГРН) _________;

руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) ______.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер квалификационного удостоверения, область аттестации и категория эксперта (экспертов), подписавшего (подписавших) заключение экспертизы промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Сведения об эксплуатирующей опасный производственный объект организации и опасном производственном объекте, в составе которого осуществляется или планируется применение объекта экспертизы: полное наименование: _____________;

сокращенное наименование (при наличии): ___________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического (ОГРН) _________;

наименование опасного производственного объекта: ____________________________;

класс опасности опасного производственного объекта: __________________________;

адрес опасного производственного объекта: ___________________________________;

регистрационный номер опасного производственного объекта (при наличии) _______.

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия: __________________________________________________________________;

имя: ______________________________________________________________________;

отчество (при наличии): _____________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ______________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________;

номер телефона: ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: _______________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________;

дата выдачи и номер (при наличии) доверенности

__________________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" ___________________ ____.

Подпись: ________________________________________.

Печать (при наличии)

ФОРМА к вариантам 9, 10

Заявление

Прошу исключить заключение экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений промышленной безопасности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(основания для исключения заключения экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений промышленной безопасности)

Сведения о заключении промышленной безопасности: ___________________________

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: ______________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________.

Сведения о юридическом лице:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _____________________;

полное наименование: ______________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ____________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: __________;

адрес в пределах места нахождения: __________________________________________;

номер телефона: ___________________________________________________________.

адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии):________________________________________;

должность ________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" _____________ ___.

Подпись: _________________________________.

Печать (при наличии)

ФОРМА к вариантам 11, 12

Заявление

Прошу исключить заключение экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений промышленной безопасности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(основания для исключения заключения экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений промышленной безопасности)

Сведения о заключении промышленной безопасности: ___________________________

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: ______________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________.

Сведения о юридическом лице:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _____________________;

полное наименование: ______________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ____________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: __________;

адрес в пределах места нахождения: __________________________________________;

номер телефона: ___________________________________________________________.

адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии):________________________________________;

дата выдачи и номер (при наличии) доверенности

_________________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" _____________ ___.

Подпись: _________________________________.

Печать (при наличии)

ФОРМА к вариантам 13, 14

Заявление

Прошу исключить заключение экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(основания для исключения заключения экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений промышленной безопасности)

Сведения о заключении промышленной безопасности: ___________________________

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: ______________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________.

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия: _________________________________________________________________;

имя: ______________________________________________________________________;

отчество (при наличии): _____________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ______________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________;

номер телефона: ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: _______________________________________.

Дата подачи заявления: "__" _____________ ___.

Подпись: _________________________________.

Печать (при наличии)

ФОРМА к вариантам 15, 16

Заявление

Прошу исключить заключение экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(основания для исключения заключения экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений промышленной безопасности)

Сведения о заключении промышленной безопасности: ___________________________

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: ______________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________.

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия: _________________________________________________________________;

имя: _____________________________________________________________________;

отчество (при наличии): ____________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

номер телефона: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _____________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________;

дата выдачи и номер (при наличии) доверенности

_________________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" _____________ ___.

Подпись: _________________________________.

Печать (при наличии)

ФОРМА к вариантам 17, 18

Заявление о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в созданных реестровых записях"

Прошу исправить в реестре заключений экспертизы промышленной безопасности опечатки и (или) ошибки в созданных реестровых записях:

_________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________.

(описание опечаток и (или) ошибок)

Сведения о заключении промышленной безопасности: __________________________

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: _____________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности:

_________________________________________________________________________.

Сведения о юридическом лице:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________;

полное наименование: _____________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ___________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: _________;

адрес в пределах места нахождения: _________________________________________;

номер телефона: __________________________________________________________.

адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________________;

должность ________________________________.

Дата подачи заявления: "__" _____________ ___.

Подпись: _________________________________.

Печать (при наличии)

ФОРМА к вариантам 19, 20

Заявление о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в созданных реестровых записях"

Прошу исправить в реестре заключений экспертизы промышленной безопасности опечатки и (или) ошибки в созданных реестровых записях:

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(описание опечаток и (или) ошибок)

Сведения о заключении промышленной безопасности: __________________________

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: _____________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности:

_________________________________________________________________________.

Сведения о юридическом лице:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________;

полное наименование: _____________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): ___________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: _________;

адрес в пределах места нахождения: _________________________________________;

номер телефона: __________________________________________________________.

адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________________;

дата выдачи и номер (при наличии) доверенности

_________________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" _____________ ___.

Подпись: _________________________________.

Печать (при наличии)

ФОРМА к вариантам 21, 22

Заявление о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в созданных реестровых записях"

Прошу исправить в реестре заключений экспертизы промышленной безопасности опечатки и (или) ошибки в созданных реестровых записях:

_________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________.

(описание опечаток и (или) ошибок)

Сведения о заключении промышленной безопасности: __________________________

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: _____________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности:

_________________________________________________________________________.

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия: _________________________________________________________________;

имя: _____________________________________________________________________;

отчество (при наличии): ____________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ______________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

номер телефона: ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: _______________________________________.

Дата подачи заявления: "__" _____________ ___.

Подпись: _________________________________.

Печать (при наличии)

ФОРМА к вариантам 23, 24

Заявление о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в созданных реестровых записях"

Прошу исправить в реестре заключений экспертизы промышленной безопасности опечатки и (или) ошибки в созданных реестровых записях:

_________________________________________________________________________.

(описание опечаток и (или) ошибок)

Сведения о заключении промышленной безопасности: __________________________

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: _____________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности:

_________________________________________________________________________.

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия: ________________________________________________________________;

имя: _____________________________________________________________________;

отчество (при наличии): ____________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ______________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

номер телефона: ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: _______________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________;

дата выдачи и номер (при наличии) доверенности

_________________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" _____________ ___.

Подпись: _________________________________.

Печать (при наличии)