Приложение № 2
Срок действия
Действует до 1 сентября 2028 года (п. 3 приказа). С 1 сентября 2028 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2028 →
Ниже текст действующей редакции.
| Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД ____________ | |
| Адрес ______________________ Лицензия ___________________ | Код организации по ОКПО________ | |
| Медицинская документация Форма № ________ Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 мая 2022 г. № 303н |
Справка об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими трудовыми обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом от "__" ___________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________
2. Число, месяц и год рождения ________________________________________________
3. Место жительства (пребывания) _____________________________________________
Субъект Российской Федерации ________ район ______________ город ____ населенный пункт ________ улица _________ дом ______ корпус _____ квартира _____
4. Заключение: выявлено отсутствие заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом.
5. Фамилия имя, отчество (при наличии), подпись врача-психиатра-нарколога, принимавшего непосредственное участие в медицинском обследовании _____________
___________________________________________________________________________
Дата проведения медицинского обследования "__" _________ 20__ г.
М.П.
___________________________________________________________________________
Личная печать врача-психиатра-нарколога
М.П.
___________________________________________________________________________
Печать медицинской организации