Приложение № 3
Рекомендуемый образец
АКТ о невозможности проведения проверки № ____
| от "__" __________ 20___ г. | ____________________________ (наименование населенного пункта) |
___________________________________________________________________________
(наименование органа надзора)
При проведении ____________________ проверки в отношении _______________
(плановой/внеплановой)
___________________________________________________________________________,
(наименование контролируемого лица)
расположенного по адресу: ___________________________________________________,
(место проведения проверки)
на основании: ______________________________________________________________
(номер пункта плана надзора, распоряжения руководителя органа надзора
___________________________________________________________________________
о проведении проверки, в соответствии с которым проводилась проверка)
должностными лицами, уполномоченными на проведение проверки:
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
установлено, что проведение проверки невозможно, поскольку:
___________________________________________________________________________
(действия (бездействие) контролируемого лица,
___________________________________________________________________________
которые воспрепятствовали проведению проверки)
___________________________________________________________________________,
в связи с чем проверка прекращена: ____________________________________________
(дата, время)
Должностные лица, проводящие проверку:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
"__" __________ 20___ г.
Настоящий акт направлен в адрес контролируемого лица почтой
___________________________________________________________________________
(дата и номер отправления)