Действует с 6 июля 2024 г.
Выписка из государственного реестра лекарственных средств для медицинского применения
Форма
| Министерство здравоохранения Российской Федерации ________________________________________ По состоянию на _________________________ (дата, время) | Место нанесения двухмерного штрихового кода | |
| 1. | Наименование лекарственного препарата для медицинского применения (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое наименования) | |
| 2. | Лекарственная форма с указанием дозировки лекарственного препарата для медицинского применения и его количества в потребительской упаковке | |
| 3. | Наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата для медицинского применения | |
| 4. | Наименование и адрес производителя лекарственного препарата для медицинского применения | |
| 5. | Фармакотерапевтическая группа, код лекарственного препарата для медицинского применения по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения | |
| 6. | Номер фармакопейной статьи или в случае ее отсутствия номер нормативной документации | |
| 7. | Дата государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения и его регистрационный номер | |
| 8. | Дата замены регистрационного удостоверения лекарственного препарата для медицинского применения на бессрочное регистрационное удостоверение лекарственного препарата | |
| 9. | Дата подачи заявления о подтверждении государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения | |
| 10. | Дата отмены государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения | |
| 11. | Качественный состав и количественный состав действующих веществ и качественный состав вспомогательных веществ лекарственного препарата для медицинского применения | |
| 12. | Дата принятия решения о возможности рассматривать лекарственный препарат для медицинского применения при государственной регистрации в качестве орфанного лекарственного препарата | |
| 13. | Наличие лекарственного препарата для медицинского применения в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 14. | Наличие в лекарственном препарате для медицинского применения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года и Конвенцией о психотропных веществах 1971 года | |
| 15. | Сведения о подаче заявления о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на лекарственный препарат для медицинского применения |
___________________________________________________________________________
(должность уполномоченного лица Министерства здравоохранения Российской Федерации)
| _____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | __________________________________________ (усиленная квалифицированная электронная подпись) |
_______________
(дата подписания)