Приложение. Заключение (разрешительный документ)
(Рекомендуемый образец)
№ ______/23 от "__" ________ 2023 г.
___________________________________________________________________________
(Наименование органа государственной власти Российской Федерации, выдавшего заключение)
| Выдано | ____________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения юридического лица, адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства индивидуального предпринимателя) |
в целях вывоза за пределы территории Российской Федерации
Код ТН ВЭД ЕАЭС _______________
| Наименование товара | Количество | Единица измерения |
| Получатель | ____________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения юридического лица, адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства индивидуального предпринимателя) |
__________________________________________________________________________
Страна назначения __________________________________________________________
Цель вывоза _______________________________________________________________
Основание: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Страна транзита ___________________________________________________________
(Транзит по территории)
| Товар имеет (может иметь) медицинское назначение (применение) | ДА/НЕТ |
| Товар является зарегистрированным на территории Российской Федерации медицинским изделием | ДА/НЕТ |
| Наименование медицинского изделия с указанием модели | Наименование производителя и страна производства | Код вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения |
Подпись _____________ Дата ________
Заключение действительно по "__" ________ 2023 г.
_________________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии)
МП
_________________________________ (Должность)