Приложение № 1. Заявление
Рекомендуемый образец
Я__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место жительства, документ удостоверяющий личность)
добровольно выражаю свое согласие на участие в проведении психофизиологического обследования.
Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен с целями и основными правилами, сроками и порядком проведения психофизиологического обследования.
Мне разъяснено, что:
психофизиологическое обследование может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;
перед началом психофизиологического обследования я буду ознакомлен с содержанием обследования;
в процессе проведения психофизиологического обследования я имею право в любой момент отказаться от дальнейшего участия в его проведении;
результаты психофизиологического обследования будут использованы только в целях профессионального отбора лиц, принимаемых на работу, связанную с движением поездов и маневровой работой, в том числе определения их психофизиологических качеств и профессиональной пригодности к такой работе.
Причин, препятствующих моему участию в проведении психофизиологического обследования, не имеется, и я готов соблюдать порядок его проведения.
"__" ________ 20__ г. _______________________________________________________
(подпись)
(отметка о проведении психофизиологического обследования, дата проведения, причины прекращения или невозможности проведения психофизиологического обследования)
| Исполнитель ___________________________ (должность) | ___________________ (подпись) | ____________________ (инициалы, фамилия) |
"__" ________ 20__ г.