Приложение № 3
Срок действия
Действует до 1 января 2027 г. (п. 2 приказа). С 1 января 2027 г. не действует. Открыть документ на 01.01.2027 →
Ниже текст действующей редакции.
Рекомендуемый образец
В____________________________________
(указать управление Ространснадзора)
Регистрационный номер
(оформляется управлением Ространснадзора)
Дата регистрации
(оформляется управлением Ространснадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне свидетельство о профессиональной подготовке консультанта по вопросам безопасности перевозок опасных грузов.
Фамилия ______________________________________________________________
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Имя __________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Отчество (при наличии)_________________________________________________
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Дата рождения: число____ месяц___________ год __________________________
Место рождения: _______________________________________________________
Документ удостоверяющий личность:__№ __серия _______ дата выдачи________
Кем выдано: ___________________________________________________________
Адрес места жительства: город ________ улица ________ дом ____ квартира ___
Телефон/моб./: _________________________________________________________
Должность ____________________________________________________________
Дата успешно сданного экзамена "__ "________ 20__ г.
Настоящим заявлением, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие, на обработку моих персональных данных (фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, домашней и мобильный телефон, личную подпись, электронную подпись).
| "___"________ 20__ г. | _______________________/ (личная подпись) | _______________________ (расшифровка подписи) |