III. Оформление результатов проверки страховой медицинской организации
18. По результатам проверки составляется акт проверки, включающий:
18.1. Заголовочную часть, в которой указывается наименование темы проверки, полное наименование страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) и дата составления акта.
18.2. Содержательную часть, в которой отражается следующая информация:
номер и дата приказа территориального фонда о проведении проверки;
фамилии, инициалы и должности руководителя и членов комиссии (рабочей группы), проводивших проверку;
даты начала и окончания проведения проверки (датой начала проведения проверки, которая отражается в содержательной части акта проверки, является дата начала работы комиссии (рабочей группы), а датой окончания - дата подписания акта проверки руководителем и членами комиссии (рабочей группы), проводившими проверку);
наименование темы и способа проверки; проверяемый период;
фамилии, инициалы руководителя страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации), и других должностных лиц страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации), которые в проверяемом периоде имели право первой (второй) подписи. При наличии изменений в проверяемом периоде в составе вышеназванных лиц их перечень приводится с одновременным указанием периода, в течение которого эти лица занимали соответствующие должности согласно приказам, распоряжениям о назначении их на должность и увольнении с занимаемой должности;
реквизиты счетов (включая счета, закрытые на дату проведения проверки, но действовавшие в проверяемом периоде), используемых страховой медицинской организацией при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, открытых в кредитных организациях, с указанием остатков денежных средств на дату начала и окончания проверяемого периода, а также на дату начала проведения проверки;
сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия);
иные данные, необходимые для полной характеристики страховой медицинской организации, в том числе в акте проверки кратко отражаются сведения о предыдущих проверках деятельности страховой медицинской организации территориальным фондом и контрольными органами, об устранении (неустранении) недостатков и нарушений, выявленных предыдущей проверкой;
сведения о способе проведения проверки по степени охвата ею первичных документов (сплошной, выборочный) с указанием на то, какая документация проверена сплошным, а какая выборочным способом;
описание проверенных вопросов деятельности страховой медицинской организации в соответствии с программой проверки (при необходимости, исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки, в акте проверки может быть отражена информация по вопросам и периодам деятельности страховой медицинской организации, не включенным в проверяемый период и программу проверки).
Содержательная часть акта проверки должна быть объективной и обоснованной, четкой, лаконичной, доступно и системно изложенной.
Результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки.
Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации.
В акте проверки не допускается включение различного рода выводов, предположений и фактов, не подтвержденных документами.
В случае непредставления или неполного представления страховой медицинской организацией документов для проведения проверки в акте проверки приводится их перечень.
Объем акта проверки количеством страниц не ограничивается.
18.3. Заключительную часть, включающую обобщенную информацию о результатах проверки, с указанием выявленных нарушений, недостатков и сроков их устранения или сроков представления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков.
При выявлении фактов нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией, а также фактов невозврата (невозмещения) и (или) несвоевременного возврата (несвоевременного возмещения) страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, в бюджет территориального фонда, в заключительную часть акта проверки включается обобщенная информация о направлениях нарушений договорных обязательств и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования с требованием о возврате (возмещении) страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств в соответствии с частями 11, 12 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и (или) уплате штрафов, пеней за нарушение договорных обязательств.
В случае установления фактов невозврата в бюджет территориального фонда целевых средств, не использованных страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) по целевому назначению, оставшихся после выполнения в полном объеме своих обязательств по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и (или) в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, в заключительную часть акта проверки включается требование о возврате указанных средств в бюджет территориального фонда, а также об уплате пеней за несвоевременный возврат в бюджет территориального фонда средств при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в течение 10 (десяти) рабочих дней с даты прекращения договора.
18.4. Заверительную часть, включающую фамилии, инициалы, должности и подписи руководителя и членов комиссии (рабочей группы), проводивших проверку деятельности страховой медицинской организации, фамилии, инициалы, должности и подписи должностных лиц проверенной страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации).
19. Акт проверки оформляется и подписывается в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр для страховой медицинской организации, другой для территориального фонда.
Датой окончания выездной проверки считается дата вручения акта проверки руководителю страховой медицинской организации, датой окончания документарной (камеральной) проверки - дата направления территориальным фондом акта проверки в двух экземплярах страховой медицинской организации заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо иным способом, обеспечивающим фиксацию факта и даты его направления объекту контроля.
При проведении выездной проверки акт проверки подписывается руководителем страховой медицинской организации в день окончания проверки. В экземпляре акта проверки, который представляется в территориальный фонд, производится запись о получении одного экземпляра акта проверки. Такая запись должна содержать дату получения одного экземпляра акта проверки, должность и подпись лица, получившего один экземпляр акта проверки, и расшифровку этой подписи.
При проведении документарной (камеральной) проверки экземпляр акта проверки, подписанный руководителем страховой медицинской организации, направляется в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней с даты получения акта проверки от территориального фонда.
При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель страховой медицинской организации вносит запись, что акт проверки подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения страховой медицинской организации на акт проверки приобщаются к материалам проверки.
В случае отказа руководителя страховой медицинской организации подписать или получить акт проверки, руководителем комиссии (рабочей группы) в конце каждого экземпляра акта проверки производится запись об отказе от подписания акта проверки или от получения акта проверки. В этом случае датой окончания проверки считается день направления территориальным фондом акта проверки заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо иным способом, обеспечивающим фиксацию факта и даты его направления в страховую медицинскую организацию. Документ, подтверждающий факт направления акта проверки, приобщается к материалам проверки.
20. К акту проверки при выявлении нарушений и недостатков прилагаются:
копии документов, подтверждающих факты нарушений и недостатков, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации или иного должностного лица страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации (при наличии);
материалы, имеющие значение для подтверждения отраженных в акте проверки фактов нарушений и недостатков.
Все приложения к акту проверки должны быть подписаны руководителем комиссии (рабочей группы) и руководителем проверяемой страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) (с визами постранично).
При наличии приложений, в тексте акта проверки указываются обязательные ссылки на них, и перед заверительной частью акта проверки приводится перечень приложений с указанием количества листов, экземпляров, а также производится запись о том, что приложения являются неотъемлемой частью акта проверки.
21. Не позднее 10 (десяти) рабочих дней после окончания проведения проверки руководитель комиссии (рабочей группы) представляет директору территориального фонда служебную записку о результатах проверки страховой медицинской организации.
22. При наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подписанное директором территориального фонда с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) страховой медицинской организации.
В случае непризнания обоснованными возражений или признания обоснованными частично возражений страховой медицинской организации в письменное сообщение включается информация о том, что сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней исчисляются с даты предъявления соответствующего требования территориальным фондом.
Письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки вручается руководителю страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) или лицу, им уполномоченному, под подпись либо направляется страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
Копия письменного сообщения территориального фонда о результатах рассмотрения возражений страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) на акт проверки и документ, подтверждающий факт направления страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) указанного письменного сообщения, приобщаются к материалам проверки.
В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в судебном порядке.
23. Возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) на основании акта проверки в порядке, определенном Федеральным законом № 326-ФЗ.
24. Территориальный фонд обеспечивает контроль за ходом реализации результатов проверки, в том числе осуществляет:
контроль за представлением и исполнением плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков (в случае установления территориальным фондом срока устранения нарушений и недостатков - контроль за устранением выявленных нарушений и недостатков в установленный срок);
контроль за возвратом (возмещением) средств, в том числе использованных не по целевому назначению;
контроль за уплатой штрафов, пеней;
начисление пеней и направление страховой медицинской организации письменного сообщения о необходимости уплаты пеней (с приложением расчета размера пеней).
25. В соответствии частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушения договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи вправе уменьшить платежи на сумму выявленных нарушений.
26. В случае выявления в деятельности страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) фактов нарушения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, требующих незамедлительных мер по их устранению, территориальный фонд направляет соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные органы для привлечения виновных лиц к ответственности. В случае неисполнения страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) требований территориального фонда о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) об уплате штрафов, пеней, а также в случае неустранения выявленных нарушений в установленные сроки территориальный фонд вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные органы для привлечения виновных лиц к ответственности и (или) обратиться в суд.