Действует с 3 июня 2026 г.
Приложение. Заявление о возмещении расходов по проезду к месту излечения гражданина, пребывающего в добровольческом формировании, и обратно
Рекомендуемый образец
Командиру войсковой части
______________________________________
(условное наименование воинской части-
формирователя)
______________________________________
от____________________________________
(фамилия, имя,
_____________________________________,
отчество (при наличии) заявителя)
проживающего по адресу:_______________
______________________________________
Телефон:______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов по проезду к месту излечения гражданина,
пребывающего в добровольческом формировании, и обратно
Прошу возместить мне расходы в сумме ___руб. ___коп.,
связанные с проездом к месту излечения -_________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________, пребывающего в добровольческом формировании,
и обратно________________________________________________________________
(наименование населенного пункта и адрес
_________________________________________________________________________
места нахождения военно-медицинской (медицинской) организации)
Проезд совершен по маршруту:________________________________________
_________________________________________________________________________
(даты и маршруты проезда)
Лица, совершившие проезд:___________________________________________
(фамилии, имена, отчества (при наличии) лиц,
_________________________________________________________________________
совершивших проезд, их родственная связь)| № п/п | Перечень расходов по проезду | Сумма расходов (руб. коп.) |
| 1 | 2 | 3 |
| Итого |
Возмещение расходов по проезду прошу произвести по следующим
реквизитам:
номер счета_________________________________________________________
наименование банка__________________________________________________
корреспондентский счет банка________________________________________
банковский идентификационный код (БИК)______________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
"__"__________ 20__ г. _________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Расписку-уведомление получил________________________________________
(дата, подпись, фамилия, инициалы)
Расписка-уведомление
о приеме заявления и документов для возмещения расходов
по проезду в военно-медицинскую (медицинскую) организацию
Заявление___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, осуществившего проезд)
и указанные в заявлении документы в количестве ______________________штук
на _____________листах приняты "___" _____________20_____ г.
Регистрационный номер заявления_____________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование должности, подпись,
_________________________________________________________________________
фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
____________________________
(номер контактного телефона)
Заявителем предоставлен комплект документов для возмещения расходов
по проезду (проставить отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐
│ │ полный
└─┘
┌─┐
│ │ не полный
└─┘
Перечень недостающих документов (заполняется при подаче заявителем
(представителем заявителя) неполного комплекта документов):
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________