Приложение № 2
| Наименование и адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________ ____________________________________ | Код формы по ОКУД ________ | |
| Наименование и адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________ ____________________________________ | Код формы по ОКУД ________ | |
| Наименование и адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________ ____________________________________ | Медицинская документация Учетная форма № 164-1/у | |
| Наименование и адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________ ____________________________________ | Медицинская документация Учетная форма № 164-1/у | |
| Наименование и адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________ ____________________________________ | Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 апреля 2025 г. № 254н | |
| Наименование и адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________ ____________________________________ | Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 апреля 2025 г. № 254н |
Заключение о результатах медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей
от "__" __________ 20__ г.
1. Наименование органа, куда представляется заключение
__________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
__________________________________________________________________________
6. Заключение на основании решения врачебной комиссии:
Выявлено наличие (отсутствие) (ненужное зачеркнуть) заболевания (заболеваний), при наличии которого (которых) лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью.
| Председатель врачебной комиссии (заместитель председателя врачебной | |||
| комиссии): | ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ___________________________ (подпись) | ___________ (дата) |
| Секретарь врачебной комиссии: | ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | __________ (подпись) | ___________ (дата) |
| М.П. | |||
медицинской организации