Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.05.2024 № 245н"Об утверждении формы выписки из реестра разрешений на производство и применение биомедицинских клеточных продуктов, предназначенных для исполнения индивидуального медицинского назначения биомедицинского клеточного продукта, специально произведенного для отдельного пациента непосредственно в медицинской организации, в которой применяется такой биомедицинский клеточный продукт"

Форма

Выписка из реестра разрешений на производство и применение биомедицинских клеточных продуктов, предназначенных для исполнения индивидуального медицинского назначения биомедицинского клеточного продукта, специально произведенного для отдельного пациента непосредственно в медицинской организации, в которой применяется такой биомедицинский клеточный продукт по состоянию на "____" __________ ______ г.

1. Наименование биомедицинского клеточного продукта, предназначенного для исполнения индивидуального медицинского назначения биомедицинского клеточного продукта, специально произведенного для отдельного пациента непосредственно в медицинской организации, в которой применяется такой биомедицинский клеточный продукт (далее - индивидуальный биомедицинский клеточный продукт): ___________________________________________________________________________.

2. Торговое наименование индивидуального биомедицинского клеточного продукта (если присвоено): __________________________________________________.

3. Тип индивидуального биомедицинского клеточного продукта (аутологичный, аллогенный, комбинированный): _____________________________________________.

4. Дата предоставления разрешения на производство и применение индивидуального биомедицинского клеточного продукта (далее - разрешение): ___________________________________________________________________________.

5. Регистрационный номер разрешения: __________________________________.

6. Наименование медицинской организации, которой предоставлено разрешение: ___________________________________________________________________________.

7. Место нахождения медицинской организации, которой предоставлено разрешение: _______________________________________________________________.

8. Идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации, которой предоставлено разрешение: ___________________________________________.

9. Место производства индивидуального биомедицинского клеточного продукта: ___________________________________________________________________________.

10. Показания к применению индивидуального биомедицинского клеточного продукта: __________________________________________________________________.

11. Противопоказания к применению индивидуального биомедицинского клеточного продукта: ________________________________________________________.

12. Наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно лицензии на осуществление медицинской деятельности, предоставленной медицинской организации, относящихся к заявленной сфере применения индивидуального биомедицинского клеточного продукта: ________________________.

13. Дата подтверждения разрешения: _____________________________________.

14. Дата внесения изменений в реестровую запись: _________________________.

15. Сведения об изменении наименования, адреса и (или) места нахождения медицинской организации, которой предоставлено разрешение: ___________________ ___________________________________________________________________________.

16. Дата отмены разрешения: ____________________________________________.

______________________________

(усиленная квалифицированная электронная подпись уполномоченного лица Министерства здравоохранения Российской Федерации)