Действует с 14 апреля 2025 г.
Приложение № 2. Заявление для размещения в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" сведений о транспортном средстве, управляемом инвалидом, или транспортном средстве, перевозящем инвалида и (или) ребенка-инвалида
ФОРМА к вариантам 1 - 4
| Сведения об инвалиде/ребенке-инвалиде: | ||||||||
| фамилия, имя, отчество (при наличии): | _______________________________________ | _______________________________________ | _______________________________________ | _______________________________________ | _______________________________________ | |||
| страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | ____________________ | ____________________ | ____________________ | |||||
| наименование документа, удостоверяющего личность: | __________________________ | __________________________ | __________________________ | __________________________ | ||||
| серия и номер документа: | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ||
| кем выдан: | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ |
| дата выдачи: __.___________.____ г. | ||||||||
| дата и место рождения: | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ||
| Прошу разместить в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" сведения о транспортном средстве: государственный регистрационный знак транспортного средства: ___________________________ марка и (или) модель (коммерческое наименование) транспортного средства (если они были присвоены изготовителем транспортного средства): ______________________________________ дата и время начала фактической эксплуатации транспортного средства: _____________________ дата и время окончания фактической эксплуатации транспортного средства: _________________ | ||||||||
| Сведения о представителе заявителя: | ||||||||
| фамилия, имя, отчество (при наличии): | _______________________________________ | _______________________________________ | _______________________________________ | _______________________________________ | _______________________________________ | |||
| наименование документа, удостоверяющего личность: | __________________________ | __________________________ | __________________________ | __________________________ | ||||
| серия, номер: | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | |
| кем выдан: | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ |
| дата выдачи: | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | |
| документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: | ______________ | ______________ | ||||||
| выдан (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи): | ______________ | ______________ | ||||||
| Сведения о законном представителе заявителя: | ||||||||
| фамилия, имя, отчество (при наличии): | _______________________________________ | _______________________________________ | _______________________________________ | _______________________________________ | _______________________________________ | |||
| страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | ____________________ | ____________________ | ____________________ | |||||
| наименование документа, удостоверяющего личность: | __________________________ | __________________________ | __________________________ | __________________________ | ||||
| серия, номер: | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | _____________________________________________________________________ | |
| кем выдан: | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________ |
| дата выдачи: __.______________.____ г. | ||||||||
| документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя: | ______ | |||||||
| выдан (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи): | ______________ | ______________ | ||||||
| Я ознакомлен, что в случае подачи данного заявления ранее размещенные сведения о транспортном средстве в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" будут неактуальными. | ||||||||
| О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать по электронной почте: адрес электронной почты: ____________________________________________________________ дата подачи заявления: __.___________.____ г. подпись инвалида/представителя: ______________________________________________________ | ||||||||