Приложение № 1
Рекомендуемый образец
Руководителю Роснедр (территориального органа Роснедр)
__________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
__________________________________
на имя которого представляется заявление)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________
должность, структурное подразделение (при наличии),
__________________________________
контактный номер телефона)
Заявление о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией
В соответствии с подпунктом "б" пункта 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией
__________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование некоммерческой организации)
__________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика некоммерческой организации
__________________________________________________________________________
Вид деятельности некоммерческой организации _________________________________
Адрес в пределах места нахождения некоммерческой организации _________________
__________________________________________________________________________
Форма участия на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Участие в управлении некоммерческой организации будет осуществляться в свободное от службы время и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или возможности возникновения конфликта интересов при исполнении должностных обязанностей.
Приложение: на ________ л. в ________ экз.
| "___"____________ 20__ г. | ______________ (подпись) | _____________________________ (расшифровка подписи) |
Ознакомлен
__________________________________________________________________________
(мнение руководителя структурного подразделения Роснедр (руководителя
__________________________________________________________________________
структурного подразделения территориального органа Роснедр)
__________________________________________________________________________
о наличии возможности возникновения конфликта интересов при исполнении
__________________________________________________________________________
должностных обязанностей в случае участия гражданского служащего на безвозмездной
__________________________________________________________________________
основе в управлении некоммерческой организацией)
| ___________________________________________________________ (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя структурного подразделения Роснедр (руководителя структурного подразделения территориального органа Роснедр) | __________________ (подпись, дата) |
| Регистрационный номер в журнале регистрации заявлений о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией | __________________________________ |
| Дата регистрации заявления | "___"_________________ 20__ г. |
| _____________________________________ (подпись лица, зарегистрировавшего заявление) | ____________________________________ (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, зарегистрировавшего заявление) |