Приложение
Форма
Руководителю
_________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на ______ год
___________________________________________________________________________
(полное наименование страхователя)
ИНН
КПП
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации
| / | |||||||||||||||||||
| Дата государственной регистрации | _____ ______________ ______________ . |
| Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности | _____ ______________ ______________ . |
| Код по ОКВЭД | ||||||||
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. № 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на ________ год.
Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения на дату подачи заявления.
Сведения по начисленным страховым взносам и по произведенным страхователем расходам на обеспечение по страхованию
| Наименование показателя | Код стр. | Сумма (руб. коп.) | Наименование показателя | Код стр. | Сумма (руб. коп.) |
| Начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего. | 1 | Расходы на выплату страхового обеспечения за предыдущие отчетные периоды. Всего. | 5 | ||
| За последние три месяца текущего отчетного периода. | За последние три месяца текущего отчетного периода. | ||||
| 1 месяц | 1 месяц | ||||
| 2 месяц | 2 месяц | ||||
| 3 месяц | 3 месяц | ||||
| Не принято к зачету расходов | 2 | Уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. | 6 | ||
| Получено от территориального органа Фонда | 3 | За последние три месяца текущего отчетного периода. | |||
| Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов | 4 | 1 месяц | |||
| Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов | 4 | 2 месяц | |||
| 3 месяц | |||||
| Списанная сумма задолженности страхователя | 7 |
Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):
| - на личном приеме | |
| - с использованием средств почтовой связи | |
| - в многофункциональном центре | |
| - в электронной форме через ЕПГУ (при условии подачи заявления в электронной форме посредством ЕПГУ) |
| _______________ руководитель | _____________________ (подпись) | ___________________________________ Фамилия Имя Отчество - при наличии |
| "____" ____________________ ______ года (дата) М.П. (при наличии) | ||
Заявление принял
| _________________________________ Фамилия Имя Отчество - при наличии | _________ (подпись) | "____" ____________ ______ года (дата приема заявления) Штамп территориального органа Фонда |