Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.05.2024 № 228н"Об утверждении Порядка осуществления ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России""

Рекомендуемый образец

_________________________________

_________________________________

(наименование уполномоченного органа, в который подается заявление)

Я,____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, либо законного представителя, либо представителя по доверенности)

в отношении _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, при подаче заявления законным представителем, либо представителем по доверенности)

прошу установить ежегодную денежную выплату, предусмотренную частью 1 статьи 23 Федерального закона от 20.07.2012 № 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

Дата рождения "___" "______________" ____ г.;

(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

СНИЛС ___________________________________________________________________;

Паспорт: серия _______ № ________ Дата выдачи "__" "______________"____ г.;

выдан _____________________________________________________________________;

код подразделения _________________________;

номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии) __________

(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

Сведения об удостоверении лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России", или "Почетный донор СССР", или удостоверении "Почетный донор Донецкой Народной Республики", "Почетный донор Луганской Народной Республики", "Почетный донор Украины"

__________________________________________________________________________;

___________________________________________________________________________

(вид документа, дата и номер приказа о награждении)

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания, если отсутствует регистрация по месту жительства, месту пребывания) ________________-

__________________________________________________________________________;

(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса, квартиры лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

Контактный номер телефона _________________________________________________;

Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________;

Способ получения ежегодной денежной выплаты (по выбору):

почтовым переводом на адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса, квартиры)

перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, открытый в кредитной организации;

номер лицевого счета _______________________________________________________;

наименование банка ________________________________________________________;

БИК _____________________________________________________________________,

перечислением на платежную карту лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, являющуюся национальным платежным инструментом

Номер карты _______________________________________________________________

Способ получения решения из Единой централизованной цифровой платформы в социальной сфере) по выбору:

почтовым отправлением на адрес _____________________________________________

__________________________________________________________________________;

(почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса, квартиры)

по электронной почте;

на бумажном носителе в МФЦ;

посредством сети постаматов (при технической реализации);

в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного органа.

Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя либо представителя по доверенности ______________________________________________

__________________________________________________________________________

(указываются в случае подачи заявления законным представителем или представителем по доверенности)

СНИЛС ___________________________________________________________________;

Паспорт: серия ________ № ________ Дата выдачи "__" "________" ____ г.;

выдан _____________________________________________________________________;

код подразделения __________________________________________________________;

(законного представителя или представителя по доверенности)

Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны.

"__" "________" ____