Об утверждении Административного регламента Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги "Установление скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

  Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное
       социальное страхование от несчастных случаев на производстве
                      и профессиональных заболеваний
Сведения о страхователе:
полное наименование страхователя: _______________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________
Код причины постановки на учет (КПП): ___________________________________
регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном
органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации:
_________________________________________________________________________
дата государственной регистрации:___.______________.____г.
дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности:___._______.__г.
код по Общероссийскому классификатору  видов экономической   деятельности
(ОКВЭД):_________________________________________________________________
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к
страховым тарифам на обязательное  социальное   страхование от несчастных
случаев на производстве   и   профессиональных заболеваний, утвержденными
постановлением   Правительства   Российской   Федерации от 30 мая 2012 г.
N 524,   прошу   установить скидку к страховому тарифу   на  обязательное
социальное    страхование    от   несчастных случаев на    производстве и
профессиональных заболеваний:
на год:__________________________________________________________________
Представляю сведения по начисленным   и уплаченным страховым   взносам на
обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний на дату подачи заявления.
Сведения по начисленным страховым взносам (сумма (руб. коп.):
начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды.
Всего:___________________________________________________________________
за последние три месяца текущего отчетного периода:______________________
1 месяц: ________________________________________________________________
2 месяц:_________________________________________________________________
3 месяц: ________________________________________________________________
Сведения по уплаченным страховым взносам (сумма (руб. коп.):
уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды: ______________
за последние три месяца текущего отчетного периода:______________________
1 месяц: ________________________________________________________________
2 месяц:_________________________________________________________________
3 месяц: ________________________________________________________________
Решение об установлении    (либо об отказе    в установлении)    скидки к
страховому тарифу прошу вручить(направить):
на личном приеме в территориальном органе Фонда пенсионного и социального
                                  ┌─┐    ┌─┐
страхования Российской Федерации: │ │ да │ │ нет
                                  └─┘    └─┘
с использованием личного кабинета на Едином портале (при условии   подачи
заявления
                              ┌─┐    ┌─┐
посредством Единого портала): │ │ да │ │ нет
                              └─┘    └─┘
                                             ┌─┐    ┌─┐
в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): │ │ да │ │ нет
                                             └─┘    └─┘
                                         ┌─┐    ┌─┐
с использованием средств почтовой связи: │ │ да │ │ нет
                                         └─┘    └─┘
Руководитель страхователя:
подпись:_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________________
Уполномоченный представитель страхователя:
подпись:_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________________
наименование  и    реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность
уполномоченного представителя страхователя:______________________________
наименование   и   реквизиты    документа,   подтверждающего   полномочия
уполномоченного представителя страхователя:______________________________
дата подписания:___.______________.___г.
место печати страхователя (при наличии): ________________________________
Заявление принял:
фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________________
подпись:_________________________________________________________________
дата приема заявления:___.___________.____г.
штамп территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации: ___________________________________________________