Приложение № 2
Форма
Выписка из отчетности от _____ ____________ 20_______ года
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя либо физического лица, идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
по состоянию на ________________________________ не уплачены следующие суммы
(дата)
таможенных платежей, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, процентов, пеней:
| № п/п | Вид платежа | Сумма таможенных платежей, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин (руб.) | Сумма пени (руб.) | Сумма процентов (руб.) | Всего (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Итого: | |||||
Начальник (заместитель начальника)
структурного подразделения
(к компетенции которого относятся
вопросы взыскания таможенных платежей)
__________________________________ ____________/_______________________
(наименование таможенного органа) (подпись) (фамилия, инициалы)