Приложение № 4. пошлин, пеней, процентов
Форма
Реестр таможенных платежей, числящихся за физическими лицами и индивидуальными предпринимателями от "__" _____________ 20__ года №__
По состоянию на 1 января 2016 года физическими лицами и по состоянию на 1 октября 2009 года индивидуальными предпринимателями не уплачены суммы таможенных платежей, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, процентов, пеней в размере:
| № п/п | Фамилия, инициалы физического лица или индивидуального предпринимателя | Наименование государства, резидентом которого является физическое лицо или индивидуальный предприниматель | Вид платежа | Сумма | |||
| таможенных платежей, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин (руб.) | пени (руб.) | процентов (руб.) | всего (руб.) | ||||
| Итого | |||||||
| в том числе по виду платежа | |||||||
Начальник (заместитель начальника)
структурного подразделения
(к компетенции которого относятся
вопросы взыскания таможенных платежей)
________________________________ __________/_______________________/
(наименование таможенного органа) (подпись) (фамилия, инициалы)