Приложение № 2
Срок действия
Действует до 1 сентября 2031 г. (п. 3 приказа). С 1 сентября 2031 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2031 →
Ниже текст действующей редакции.
| Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________ _______________________________________ | Код формы по ОКУД ___________ |
Медицинская документация Учетная форма № 014/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 207н
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРИЖИЗНЕННОЕ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА
1. Структурное подразделение медицинской организации, направившее биопсийный (операционный) материал
__________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
__________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число _____ месяц _________ год _______
5. Номер полиса обязательного медицинского страхования ________________________
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
7. Место регистрации: _______________________________________________________
_____________________________________________ тел. _________________________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
| 9. Диагноз основного заболевания (состояния) _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ | 10. Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем ____________ |
11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала __________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы, оперативное или гормональное, или лучевое лечение, результаты инструментальных и лабораторных исследований) ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических исследований (наименование медицинской организации, дата, регистрационный номер, заключение)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. Проведенное предоперационное лечение (вид лечения, его сроки, дозировка лекарственного препарата, доза облучения) _____________________________________
__________________________________________________________________________
15. Способ получения биопсийного (операционного) материала: эндоскопическая биопсия - 1, пункционная биопсия - 2, аспирационная биопсия - 3, инцизионная биопсия - 4, операционная биопсия - 5, операционный материал - 6, самопроизвольно отделившиеся фрагменты тканей - 7.
16. Дата забора биопсийного (операционного) материала ___________ время ________
17. Биопсийный (операционный) материал помещен в 10% раствор нейтрального формалина (да или нет) _______________
18. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка маркировки флаконов):
| Номер флакона | Локализация патологического процесса (орган, топография) | Характер патологического процесса (эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная ткань, отношение к окружающим тканям) | Количество объектов |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 |
| 19. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача | подпись | |
| 20. Дата направления: "___" _____________ 20 г., | телефон |