Действует с 11 апреля 2021 г.
Приложение. Типовая форма
Заявка на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
| Коды | ||||
| от "__" _________ 2021 г. | Дата | |||
| Наименование субъекта Российской Федерации | ____________________ | по ОКТМО | ||
| Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | ____________________ | по Сводному реестру | ||
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | ____________________ | по Сводному реестру | ||
| Единица измерения: | тыс. руб. ____________________ | по ОКЕИ | 384 | |
| Наименование показателя | Код строки | Сумма |
| 1 | 2 | 3 |
| Объем средств, необходимых для оплаты медицинской помощи по принятым к оплате счетам на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в субъекте Российской Федерации (далее - застрахованные лица) (включая медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации) за период с 1 января по 31 декабря 2020 года, всего, из них на оплату: | 0100 | |
| медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (В33.8, В34.2, U07.1, U07.2¹) медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу), за законченный случай лечения, вызов | 0110 | |
| медицинской помощи по перечню страховых случаев, видам и условиям медицинской помощи, установленным в территориальной программе обязательного медицинского страхования в дополнение к базовой программе обязательного медицинского страхования | 0120 | |
| медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, всего | 0130 | |
| из них: медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (В33.8, В34.2, U07.1, U07.2¹) | 0131 | |
| Объем средств, направленных с 1 марта по 31 декабря 2020 года из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение расходов медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в рамках реализации решений Правительства Российской Федерации, принятых в соответствии с частью 8.1 статьи 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"² (далее - решения Правительства Российской Федерации), всего, из них: | 0200 | |
| превышающий сумму принятых от указанных медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с 1 марта по 31 декабря 2020 г., всего, из них: | 0210 | |
| подлежащих возврату, как оставшихся после оплаты расходов, установленных решениями Правительства Российской Федерации | 0211 | |
| Объем средств, направленных с 1 января по 31 декабря 2020 года из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями | 0300 | |
| Объем средств, направленных с 1 января по 31 декабря 2020 года из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение функций органа управления территориального фонда обязательного медицинского страхования | 0400 | |
| Объем доходов, поступивших в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования с 1 января по 31 декабря 2020 года за счет источников формирования бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, указанных в пунктах 1, 3, 4 и 6.1 части 4 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"², всего | 0500 | |
| в том числе за счет: субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования | 0510 | |
| платежей субъекта Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования | 0520 | |
| платежей субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования | 0530 | |
| межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые субъекту Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих | 0540 | |
| справочно: размер межбюджетных трансфертов, предоставляемых в 2020 году из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъекта Российской Федерации по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с распределением | 0541 | |
| Размер превышения объемов расходов над объемом доходов (стр. 0100 + стр. 0210 - стр. 0211 + стр. 0300 + стр. 0400 - стр. 0500), всего | 0600 | |
| из них: с учетом корректирующего коэффициента | 0610 | |
| справочно: размер корректирующего коэффициента | 0611 | |
| с учетом корректирующего коэффициента и значения предельного уровня софинансирования расходного обязательства субъекта Российской Федерации из федерального бюджета на 2021 год | 0620 | |
| справочно: значение предельного уровня софинансирования расходного обязательства субъекта Российской Федерации из федерального бюджета на 2021 год | 0621 |
| Руководитель (уполномоченное лицо) | ___________ (должность) | _______________ (подпись) | ______________ (расшифровка подписи) |
| Исполнитель | __________ (должность) | _________________ (ФИО) (отчество - при наличии) | ____________ (телефон) |
______________________________
¹ Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)
² Собрание законодательства Российской Федерации 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 14, ст. 2028