Приложение № 1
Срок действия
Действует до 1 сентября 2031 г. (п. 3 приказа). С 1 сентября 2031 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2031 →
Ниже текст действующей редакции.
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________________________________________ | Медицинская документация Учетная форма № 315-1/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "11" апреля 2025 г. № 196н |
Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести
| Выдано | __________________________________________________________________ (наименование организации (индивидуального предпринимателя), работодателя-физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, по запросу которой (которого) выдается медицинское заключение) |
о том, что пострадавший (пострадавшая) _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), возраст, занимаемая
___________________________________________________________________________
должность (профессия) пострадавшего)
поступил в _________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ее структурного подразделения,
___________________________________________________________________________
куда поступил пострадавший, дата и время поступления (обращения)
Диагноз и код диагноза по международной статистической классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем ______________________________________________ ___________________________________________________________________________
(с указанием характера и локализации)
По степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве повреждение относится к категории ____________________________________________ ___________________________________________________________________________
(указать степень тяжести повреждения здоровья:
___________________________________________________________________________
тяжелая, легкая, нужное - вписать)
Дата выдачи медицинского заключения: число ___ месяц ______ год ____.
| Руководитель медицинской организации (уполномоченное должностное лицо) | _____________________ (подпись, усиленная квалифицированная электронная подпись) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. медицинской организации
(при наличии)