Приложение № 1
Рекомендуемый образец
Руководителю Росалкогольтабакконтроля (руководителю территориального органа Росалкогольтабакконтроля) _________________________________ (инициалы, фамилия) от ______________________________ (наименование должности) _________________________________ (структурное подразделение) _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией
В соответствии с подпунктом "б" пункта 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией ___________________________________________________________________________
(указать наименование некоммерческой организации, адрес, виды деятельности)
в качестве единоличного исполнительного органа и (или) вхождение в состав ее коллегиального органа управления (нужное подчеркнуть).
Выполнение указанной деятельности будет осуществляться в свободное от службы время и не повлечет за собой возникновение конфликта интересов и возможность возникновения конфликта интересов при исполнении должностных обязанностей.
"__" ________ 20__ г.
| ________________________ (наименование должности) | ____________________ (подпись) | _________________________ (расшифровка подписи) |
Ознакомлен. ___________________________________________________________
(мнение руководителя структурного подразделения
___________________________________________________________________________
Росалкогольтабакконтроля (территориального органа Росалкогольтабакконтроля) о наличии
___________________________________________________________________________
или возможности возникновения конфликта интересов при исполнении
___________________________________________________________________________
должностных обязанностей в случае участия гражданского служащего на безвозмездной
___________________________________________________________________________
основе в управлении некоммерческой организацией)
"__" ________ 20__ г.
| ________________________ (наименование должности) | ____________________ (подпись) | _________________________ (расшифровка подписи) |
Регистрационный номер в журнале регистрации заявлений _________________________________________
Дата регистрации заявления "__" ________ 20__ г.
| ____________________________________ подпись лица, зарегистрировавшего заявление) | _________________________ (расшифровка подписи) |