Приложение
(рекомендуемый образец)
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения ВГСЧ)
Акт профилактического обследования от "__" __________ 20__ года
Наименование обслуживаемой организации: ____________________________________
Должность, Ф.И.О. работника ВГСЧ: ___________________________________________
Должность, Ф.И.О. представителя обслуживаемой организации: ____________________
___________________________________________________________________________
Маршрут обследования: ______________________________________________________
Время (период) обследования: _________________________________________________
В ходе профилактического обследования установлено:
| № п/п | Местонахождение и содержание выявленных нарушений | Предложения и рекомендации работника ВГСЧ по результатам профилактического обследования | Указания технического руководителя (главного инженера) по результатам профилактического обследования, срок устранения нарушений |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
Работник ВГСЧ: ____________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Представитель обслуживаемой организации: ____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
С актом ознакомлен: _________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись технического руководителя (главного инженера)