Приказ Федерального медико-биологического агентства от 08.09.2023 № 178"Об утверждении порядка организации медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации"

(Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________

(наименование общероссийской спортивной федерации)

Я,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

зарегистрированный(-ая) по адресу:____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: вид: ____________, серия_______№___________,

выдан ______________________________"____"___________________________ 20___г. ______________________________________________________________,_________код подразделения _______________

Этот раздел бланка заполняется законным представителем лица, не достигшего возраста 15 лет

Я,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ____________________________________________ __________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: вид:________, серия_______ №____________, выдан "____" ______________20___г._______________________________________________, являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель), иное лицо на основании нотариальной доверенности - нужное подчеркнуть) ребенка

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)

на основании________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" подтверждаю свое согласие на обработку (указать наименование, адрес медицинской организации ФМБА России, осуществляющей обработку персональных данных) (далее - Оператор (наименование используемой информационной системы) (в случае обработки персональных данных несколькими операторами, необходимо указать наименование, адрес каждой медицинской организации, осуществляющей обработку персональных данных, а также название используемой медицинской системы), наименование, адрес медицинской организации ФМБА России, которой поручена обработка персональных данных (далее - Участник (наименование информационной системы), моих персональных данных (и представляемого мной ребенка), включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации (СНИЛС), аналоговые изображения, цифровые изображения на цифровых носителях, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, статус допуска спортсмена к тренировочной и соревновательной деятельности - с целью осуществления моего медико-биологического обеспечения при условии сохранения врачебной тайны.

В процессе оказания Оператором (наименование информационной системы), Участником (наименование информационной системы), мне (представляемому мной ребенку) медицинской помощи я предоставляю Оператору (наименование информационной системы) (в случае наличия нескольких Операторов, совершающих с персональными данными отличные друг от друга действия (операции), необходимо указать действия (операции), совершаемые с персональными данными, для каждого Оператора отдельно), Участнику (наименование информационной системы) право:

1) осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (в органы и организации, указанные в настоящем согласии), обезличивание, блокирование, уничтожение;

2) использовать следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом;

3) обрабатывать персональные данные посредством внесения их в информационную систему, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов);

4) осуществлять передачу персональных данных ФМБА России и подведомственным ему организациями, Минспорту России и подведомственным ему организациями, передачу персональных данных руководству и тренерскому составу общероссийской спортивной федерации по виду спорта (дисциплине) с использованием машинных носителей информации, документов на бумажных носителях, по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты).

Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения цели обработки персональных данных, и может быть отозвано мной на основании письменного документа в произвольной форме, который может быть направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Я даю согласие/не даю согласие (нужное подчеркнуть, ненужное зачеркнуть) Оператору (наименование информационной системы), Участнику (наименование информационной системы) на использование персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи путем пересылки мне SMS-сообщений: напоминание о записи на прием к специалисту или исследование (на указанный мной номер телефона), на пересылку информации о состоянии моего здоровья (здоровья представляемого мной ребенка) (результаты обследования), о статусе допуска к тренировочной и соревновательной деятельности через незащищенные каналы связи (электронная почта), для чего собственноручно пишу адрес электронной почты и номер телефона, на которые разрешаю высылать данные о состоянии здоровья и иные сведения:

Контактный телефон: +7(_____)_________________, адрес электронной почты (e-mail): __________________________________

Подпись субъекта персональных данных (законного представителя): ___________________________________

"____"_______________ ________г.

(дата оформления)