Приложение
Форма
Акт возврата образцов лекарственных средств
Дата отбора образцов: __________________________________
В соответствии с решением Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от ________ № ________ о проведении контрольного (надзорного) мероприятия по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере обращения лекарственных средств: выездная проверка/ выборочный контроль качества лекарственных средств (нужное подчеркнуть) должностными лицами Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
возвращены _______________________________________________________________,
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, у которого проводился отбор проб (образцов) лекарственных средств)
расположенному по адресу: __________________________________________________,
ранее отобранные пробы (образцы) лекарственных средств, спектры которых совпали с эталонными спектрами, установленными в соответствии с фармакопейными требованиями:
| № п/п | Лекарственное средство (наименование, лекарственная форма, доза, первичная упаковка, вторичная упаковка) | Производитель, страна | Номер серии | Отобранное количество образцов | Возвращенное количество образцов |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Подписи должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора):
| _______________________ (подпись) _______________________ (подпись) _______________________ (подпись) | ____________________ (расшифровка подписи) ____________________ (расшифровка подписи) ____________________ (расшифровка подписи) | |
| Руководитель юридического лица (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | ________________ | __________________ |