Об утверждении форм справки о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности, выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина с указанием результатов установления степени утраты профессиональной трудоспособности и порядка их составления

Форма

_________________________________________________________________________
    (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
                                Справка,
          о результатах установления степени утраты профессиональной
                           трудоспособности
_________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения ___________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________
Сведения о результатах  установления  степени   утраты   профессиональной
трудоспособности по первичному страховому случаю:
     Степень   утраты   профессиональной   трудоспособности   установлена
     ┌─┐         ┌─┐
     └─┘ впервые └─┘ повторно
     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______
     в связи с ________________ от ________________ код МКБ-10(1) _______
     Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности
     с ________________ до _________________
     Дата очередного освидетельствования ________________________
     Степень утраты   профессиональной   трудоспособности  в процентах за
     пропущенный период _________________ с _____________ по ____________
     Степень утраты профессиональной  трудоспособности  в  процентах   за
     период, предшествующий дню освидетельствования, с __________________
     по ____________________
Сведения о результатах установления   степени   утраты   профессиональной
трудоспособности по повторным страховым случаям:
     Степень   утраты   профессиональной   трудоспособности   установлена
     ┌─┐         ┌─┐
     └─┘ впервые └─┘ повторно
     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______
     в связи с ________________ от ________________ код МКБ-10    _______
     Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности
     с ________________ до _________________
     Дата очередного освидетельствования ________________________
     Степень утраты   профессиональной   трудоспособности  в процентах за
     пропущенный период _________________ с _____________ по ____________
     Степень утраты профессиональной  трудоспособности  в  процентах   за
     период, предшествующий дню освидетельствования, с __________________
     по ____________________
     Степень   утраты   профессиональной   трудоспособности   установлена
     ┌─┐         ┌─┐
     └─┘ впервые └─┘ повторно
     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______
     в связи с ________________ от ________________ код МКБ-10    _______
     Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности
     с ________________ до _________________
     Дата очередного освидетельствования ________________________
     Степень утраты   профессиональной   трудоспособности  в процентах за
     пропущенный период _________________ с _____________ по ____________
     Степень утраты профессиональной  трудоспособности  в  процентах   за
     период, предшествующий дню освидетельствования, с __________________
     по ____________________
     Степень   утраты   профессиональной   трудоспособности   установлена
     ┌─┐         ┌─┐
     └─┘ впервые └─┘ повторно
     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______
     в связи с ________________ от ________________ код МКБ-10    _______
     Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности
     с ________________ до _________________
     Дата очередного освидетельствования ________________________
     Степень утраты   профессиональной   трудоспособности  в процентах за
     пропущенный период _________________ с _____________ по ____________
     Степень утраты профессиональной  трудоспособности  в  процентах   за
     период, предшествующий дню освидетельствования, с __________________
     по ____________________
Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина № ________________
от "__"_____________ ____ г.
Руководитель бюро (главного бюро,
Федерального бюро) медико-социальной экспертизы
или уполномоченное им должностное лицо    _________ _____________________
                                          (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.(2)
──────────────────────────────

¹ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

² Заполняется при выдаче на бумажном носителе.