Приложение. Заявление об аттестации
(форма)
| ______________________________ (наименование территориального ______________________________ органа Росприроднадзора) |
1. Фамилия, имя и отчество (если имеется)
______________________________________________________________________
2. Место жительства:
___________________________________________________________________________
3. Данные документа, удостоверяющего личность (серия и номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения):
___________________________________________________________________________
4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):
___________________________________________________________________________
5. Основное место работы
___________________________________________________________________________
6. Идентификационный номер налогоплательщика:
___________________________________________________________________________
7. Области экспертиз и соответствующие им виды экспертиз, для проведения которых Росприроднадзору (его территориальным органам) требуется привлечение экспертов, в соответствии с пунктом 2 Порядка аттестации экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере природопользования (ее территориальными органами) к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора), утвержденного приказом Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 14.03.2022 № 157:
___________________________________________________________________________
8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации, ведения реестра экспертов Росприроднадзора, опубликования моих персональных данных в реестре экспертов Росприроднадзора, согласен.
9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
10. Информацию об аттестации (об отказе в аттестации) прошу направить:
на бумажном носителе по месту жительства
в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении (если имеется)
(нужное подчеркнуть)
Приложения:
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя ___________________ фамилия, инициалы _____________________
Дата составления __________________