Приложение № 4
Рекомендуемый образец
В _________________________________
(наименование подразделения)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего (проживающей) по адресу
___________________________________,
паспорт ___________ выдан ____________
| (серия, номер) | (кем выдан, дата выдачи) |
______________________________________,
действующего от имени (при необходимости)
___________________________________,
(наименование юридического лица)
на основании (при необходимости) _______
(документ,
____________________________________
подтверждающий полномочия представителя юридического лица)
номер телефона ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с пунктами 1 и 3 постановления Правительства Российской Федерации от 17 августа 2024 г. № 1109 "О нормах расходов денежных средств на погребение погибших (умерших) военнослужащих, ветеранов и отдельных категорий граждан, а также на изготовление и установку им памятников (намогильных сооружений, надгробий)" возместить расходы на услуги по погребению (изготовлению и установке памятников (намогильных сооружений, надгробий), понесенные мной (юридическим лицом, представителем которого я являюсь) в связи с погребением погибшего (умершего) (изготовлением и установкой памятников (намогильных сооружений, надгробий) погибшему (умершему) лицу)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата гибели (смерти)
Ранее социальное пособие, установленное статьей 10 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", пособие на погребение в соответствии с пунктом 21 постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. № 941 "О порядке исчисления выслуги лет, назначения и выплаты пенсий, компенсаций и пособий лицам, проходившим военную службу в качестве офицеров, прапорщиков, мичманов и военнослужащих сверхсрочной службы или по контракту в качестве солдат, матросов, сержантов и старшин либо службу в органах внутренних дел, федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах принудительного исполнения Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семьям в Российской Федерации" или денежные средства на оплату услуг по погребению умершего не получал (не получала) (указывается лицами, имеющими право на указанные пособия), похороны погибшего (умершего) за счет государства не осуществлялись.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
| "___" _____________ 20__ г. | _________________ (подпись) | ___________________________ (инициалы, фамилия) |
| ________________________ (воинская должность) | _________________ (подпись) | ___________________________ (инициалы, фамилия) |
"___" _____________ 20__ г.