Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.03.2025 № 147н"Об утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ"

Форма

____________________________________________________________

(наименование медицинской организации, адрес, код ОГРН)

Медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ

от "__" ________ 20__ г. № ________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________

Дата рождения: число ________ месяц _________________ год _____________________

Документ, удостоверяющий личность: _____________ серия: _________ № __________

дата выдачи: ___________ наименование органа, выдавшего документ: ______________

___________________________________________________________________________

Сведения о номере страхового полиса обязательного и (или) добровольного медицинского страхования (при наличии): ______________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии): ___________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

субъект Российской Федерации _______________________________________________

район _____________________________________________________________________

населенный пункт ___________________________________________________________

улица __________________ дом ______ корпус (строение) ________ квартира ________

Сведения о работодателе:

полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя): __________________________________________

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица или адрес регистрации индивидуального предпринимателя по месту жительства (месту пребывания): _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН: _________________________ ОГРН (ОГРНИП): ____________________________

Наименование структурного подразделения работодателя _________________________

Должность (профессия) работника _____________________________________________

Вид работы, выполняемая работником _________________________________________

Виды работ, к осуществлению которых выявлены медицинские противопоказания ___________________________________________________________________________

Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):

1. Работник признан пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.

2. Работник признан временно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных

видов работ на срок до "__" ________ 20__ г.

Обоснование данного решения ________________________________________________

Рекомендации о необходимости проведения дополнительных осмотров врачами специалистами и медицинских исследований, и (или) соответствующего лечения ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Работник признан постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.

Председатель врачебной комиссии

М.П. (при наличии)

Члены врачебной комиссии: