Приложение № 1
Рекомендуемый образец
Экз. № ____
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ОХРАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения, осуществляющего государственный надзор)
109012, г. Москва
ПРЕДПИСАНИЕ об устранении выявленных нарушений обязательных требований
№ ________
"__"________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(место составления)
В период с "__"________ 20__ г. по "__"________ 20__ г. должностными лицами, осуществляющими государственный надзор:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Наименование должности |
при участии:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Наименование должности |
в присутствии: ______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, иного должностного лица или
___________________________________________________________________________
уполномоченного представителя лица, в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)
проведено ________________ контрольное (надзорное) действие ___________________
| (указывается вид) | (полное наименование |
___________________________________________________________________________
подразделения (юридического лица), в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)
по соблюдению обязательных требований.
В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия выявлены нарушения следующих обязательных требований:
| № п/п | Описание выявленного нарушения | Нормативный правовой акт (наименование органа (органов), его издавшего, вид, наименование, дата подписания (утверждения) и номер), а также положение этого акта (пункт, статья), требование которого нарушено (не соблюдено) | Лица, допустившие нарушение | Срок устранения нарушения |
Подписи инспекторов:
| ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ______________________________ (подпись) ______________________________ (подпись) |
Подписи должностных лиц, участвовавших в контрольном (надзорном) мероприятии:
| ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ______________________________ (подпись) ______________________________ (подпись) |
С предписанием ознакомлен, экземпляр № ______ предписания на руки получил.
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (начальника) подразделения, иного должностного лица или
___________________________________________________________________________
уполномоченного представителя лица, в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)
| _________________________ (число, месяц, год) | _________________________(подпись) |
От ознакомления с предписанием руководитель (начальник) подразделения, иное должностное лицо или уполномоченный представитель лица, в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие, отказался.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, осуществляющего государственный надзор)
| _________________________ (число, месяц, год) | _________________________(подпись) |