Действует с 7 мая 2024 г.
Приложение № 2
Форма
Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения за _______________________________ 20 года
(наименование отчетного месяца)
| Коды | |||
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | __________________ | субъекта Российской Федерации | |
| Наименование медицинской организации | ___________________ | медицинской организации | |
| Дата представления |
| Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента | Сведения о медицинском работнике | Номер реестра счета на оплату медицинской помощи | Номер случая оказания медицинской помощи | Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей) | Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей) | |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских и фармацевтических работников¹ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника | |||||
| Итого | X | |||||
______________________________
¹ Пункты 6 и 7 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2022 г. № 140.
| Руководитель | _________________ (подпись) | МП (при наличии) | __________________ (расшифровка подписи) |
| Исполнитель | _________________ (должность) | __________________ (телефон) |
"___"____________ 20__ г.
(дата составления)