Приложение № 2
Рекомендуемый образец
Экз. № ____
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ОХРАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения, осуществляющего государственный надзор)
109012, г. Москва
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ о недопустимости нарушения обязательных требований
№ ________
"__" ________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(место составления)
В период с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. должностными лицами, осуществляющими государственный надзор:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Наименование должности |
при участии:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Наименование должности |
в присутствии: ______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, иного должностного лица или
___________________________________________________________________________
уполномоченного представителя лица, в отношении которого проведено контрольное (надзорное) действие)
проведено _________________ контрольное (надзорное) действие __________________
| (указывается вид) | (полное наименование |
___________________________________________________________________________
подразделения (юридического лица), в отношении которого проведено контрольное (надзорное) действие)
по соблюдению обязательных требований.
В ходе проведения контрольного (надзорного) действия получены сведения о готовящихся нарушениях обязательных требований и (или) выявлены признаки нарушений обязательных требований:
| № п/п | Описание признаков нарушений обязательных требований | Нормативный правовой акт (наименование органа (органов), его издавшего, вид, наименование, дата подписания (утверждения) и номер), информация о конкретных действиях (бездействии), которые могут привести или приводят к нарушению обязательных требований | Описание мер по обеспечению соблюдения обязательных требований | Срок выполнения мер по обеспечению соблюдения обязательных требований |
Подписи должностных лиц, осуществляющих государственный надзор:
| ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ______________________________ (подпись) ______________________________ (подпись) |
С предостережением ознакомлен экземпляр № ______ предостережения на руки получил.
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, иного должностного лица или
___________________________________________________________________________
уполномоченного представителя лица, в отношении которого проведено профилактическое мероприятие)
| _________________________ (число, месяц, год) | _________________________ (подпись) |