Действует с 1 сентября 2026 г.
Приложение № 2. Запрос территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в банк (иную кредитную организацию)
Форма
Бланк территориального органа Фонда ____________________________
пенсионного и социального страхования (полное или сокращенное (при
Российской Федерации наличии) наименование банка
(иной кредитной организации)
____________________________
(ИНН(1), КПП(2), БИК(3)
____________________________
(адрес в пределах
места нахождения)
Запрос территориального органа Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации в банк (иную кредитную организацию)
от_____________ №______________
В соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 22.2 Федерального закона от 24
июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" в
связи с__________________________________________________________________
(мотивировочная часть запроса)
_________________________________________________________________________
Вам необходимо представить в отношении
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
регистрационный номер____________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН(1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП(2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(нужное отметить знаком X)
┌─┐
1.│ │ справку о наличии счетов по состоянию на
└─┘
"__"___________ 20__ г.
┌─┐
2.│ │ справку об остатках денежных средств на счетах по состоянию на
└─┘
"__"___________ 20__ г.
┌─┐
в отношении следующих счетов: │ │
└─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
№ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
№ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(указываются номера всех счетов, по которым запрашивается справка)
┌─┐
в отношении всех счетов, открытых указанному лицу в │ │
банке (иной кредитной организации) └─┘
┌─┐
3.│ │ выписки по операциям на счетах:
└─┘
┌─┐
в отношении следующих счетов: │ │
└─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
№ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
№ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(указываются номера всех счетов, по которым запрашиваются выписки)
за период с__________ по____________
┌─┐
в отношении всех счетов, открытых указанному лицу в │ │
банке (иной кредитной организации) └─┘
за период с__________ по____________
Данную справку (выписку) необходимо представить в течение трех
рабочих дней со дня получения настоящего запроса в
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации)
по адресу:______________________________________________________________.
(адрес территориального органа Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации)
Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда
пенсионного и социального страхования Российской Федерации:______________
Руководитель (заместитель руководителя)
территориального органа Фонда
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации __________ _______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
место печати
──────────────────────────────(1) Идентификационный номер налогоплательщика.
(2) Код причины постановки на учет.
(3) Банковский идентификационный код.