Приложение № 1
Рекомендуемый образец
Место штампа территориального органа СФР
СПРАВКА о суммах недоимки по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, обязательное медицинское страхование и обязательное социальное страхование и задолженности по пеням и штрафам, невозможных к взысканию в связи с истечением до 1 января 2017 года сроков их взыскания
на "___"___________ _______ года
__________________________________________________________________________
(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,
__________________________________________________________________________
в том числе индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________
| Регистрационный номер в территориальном органе СФР | _______________________________________ |
| ИНН¹ | _______________________________________ |
| КПП² | _______________________________________ |
| адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес места жительства физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя | _______________________________________ |
______________________________
¹ Идентификационный номер налогоплательщика.
² Код причины постановки на учет налогоплательщика в ФНС России.
| № п/п | Наименование | Недоимка по страховым взносам (в рублях, копейках) | Пени (в рублях, копейках) | Штрафы (в рублях, копейках) |
| 1 | На обязательное пенсионное страхование: | |||
| 1.1 | За расчетные периоды 2002 - 2009 гг., в том числе: | |||
| 1.1.1 | на страховую часть трудовой пенсии | |||
| 1.1.2 | на накопительную часть трудовой пенсии | |||
| 1.2 | За отчетные (расчетные) периоды с 2010 г., в том числе: | |||
| 1.2.1 | на страховую часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 г. - на страховую пенсию) | |||
| 1.2.2 | на накопительную часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 г. - на накопительную пенсию) | |||
| 2 | На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством | |||
| 3 | На обязательное медицинское страхование | |||
| ИТОГО: | ||||
Реквизиты документа, подтверждающего принятие последней меры по взысканию __________________________________________________________________________
(наименование документа, номер и дата)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дата истечения срока взыскания недоимки и задолженности по пеням и штрафам:
__________________________________________________________________________
| Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа СФР | ||
| _______________________ (подпись) | _____________________________ (фамилия, инициалы) | |
| Главный бухгалтер территориального органа СФР (иное должностное лицо, на которое возложено ведение бухгалтерского учета) | ||
| _______________________ (подпись) | _____________________________ (фамилия, инициалы) | |
| _________________________________________ (Должность специалиста, составившего справку) | ||
| _______________________ (подпись) | _____________________________ (фамилия, инициалы) | |
| Место печати территориального органа СФР | ||