Приложение № 3
(рекомендуемый образец)
| ____________________ (место составления) | "__" __________ 20__ г. |
Акт по результатам осмотра поставки товара (выполнения работ, оказания услуг)¹
___________________________________________________________________________
(наименование объекта осмотра)
Настоящий акт подтверждает, что по месту проведения осмотра по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается фактический адрес нахождения проведения осмотра)
Группой ответственных сотрудников в состав
___________________________________________________________________________
(указывается должность и Ф.И.О. сотрудников, ответственных за проведение осмотра)
В присутствии заказчика (уполномоченного представителя заказчика)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются номер, дата доверенности либо иного документа, подтверждающего право представления интересов заказчика, Ф.И.О. и должность уполномоченного представителя заказчика/осуществляется запись об отсутствии заказчика)
в период с "__" __________ 201_ г. по "__" __________ 201_ г. проведен осмотр:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается номер, дата Договора, на основании которого предоставляются целевые средства, наименование и реквизиты документов о приемке товаров, работ, услуг на основании которых осуществлен осмотр предмета осмотра)
В результате проведенного осмотра выявлены факты несоответствия информации, содержащейся в документах о приемке товаров, работ, услуг, либо количество поставленных товаров (выполненных работ, оказанных услуг) не соответствуют условиям, предусмотренным Договором, а именно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается информация о выявленных фактах несоответствия)
| Приложение: | 1. Материалы фото - видеосъемки результатов осмотра на ___ л. в ___ экз. 2. Результаты измерений на ___ л. в ___ экз. |
| ________________________________ (Должность руководителя группы ответственных сотрудников (ответственного сотрудника) | ______________________ (Ф.И.О.) | ________________ (подпись) |
"__" __________ 20__ г.
"Ознакомлен"
| ________________________________ (Должность руководителя заказчика (уполномоченного лица заказчика)) | ______________________ (Ф.И.О.) | ________________ (подпись) |
"__" __________ 20__ г.
Один экземпляр Акта получен:
| ________________________________ (Должность руководителя заказчика (уполномоченного лица заказчика) | ______________________ (Ф.И.О.) | ________________ (подпись) |
"__" __________ 20__ г.
От ознакомления с настоящим Актом под роспись (получения экземпляра Акта) отказался²
| ________________________________ (Должность руководителя группы ответственных сотрудников (ответственного сотрудника) | ______________________ (Ф.И.О.) | ________________ (подпись) |
"__" __________ 20__ г.
Акт составлен в отсутствие заказчика (уполномоченного представителя заказчика) по месту проведения осмотра
| ________________________________ (Должность руководителя группы ответственных сотрудников (ответственного сотрудника) | ______________________ (Ф.И.О.) | ________________ (подпись) |
"__" __________ 20__ г.
_______________
¹ Отчество по тексту указывается при наличии.
² Заполняется в случае отказа заказчика (уполномоченного представителя заказчика) от подписи либо отказа от получения экземпляра Акта.