Приложение. Паспорт военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии) на 20__ г.
Рекомендуемый образец
СОГЛАСОВАНО Председатель Центральной военно-врачебной комиссии (Центральной врачебно-летной комиссии) федерального государственного казенного учреждения здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной гвардии Российской Федерации"
__________________________________
(воинское звание (при наличии), подпись,
__________________________________
инициалы, фамилия)
"___"_____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(профиль военно-врачебной (врачебно-летной) комиссии (при наличии)
___________________________________________________________________________
и наименование медицинской организации, военной образовательной
___________________________________________________________________________
организации высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
в которой создана военно-врачебная комиссия (врачебно-летная комиссия)
1. Цели проведения военно-врачебной экспертизы и категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией (врачебно-летной комиссией).
| № п/п | Цели проведения военно-врачебной экспертизы | Категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией (врачебно-летной комиссией) | Примечания |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
2. Сведения о председателе военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии) и его заместителях.
| № п/п | Занимаемая штатная должность | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Дата рождения | Специальность | Стаж работы в должности | Стаж работы по специальности | Стаж работы по военно-врачебной экспертизе | Удостоверение о повышении квалификации по военно-врачебной экспертизе (указать серию, регистрационный номер, дату выдачи, наименование образовательной организации) |
| Председатель военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии) | ||||||||
| Заместители председателя военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии) | ||||||||
3. Образцы подписей председателя военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии), его заместителей, секретарей военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии).
| Воинское (специальное) звание (при наличии) | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Образец подписи |
| Председатель военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии) | ||
| Заместители председателя военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии) | ||
| Секретари военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии) | ||
4. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии): __________________________________________________________________________
5. Адрес электронной почты (домен rosgvard.ru) военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии): _________________________________________________
6. Телефон (факс) военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии): __________________________________________________________________________
| Командир (начальник) ___________________________ (воинское (специальное) звание (при наличии) | ______________ (подпись) | _________________________ (инициалы, фамилия) |
| М.П. |