Действует с 5 июля 2026 г.
Приложение
"Приложение № 3 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 января 2025 г. № 17н
Форма
Предложения о внесении изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения на 20___ год
от "___" __________ 20__ года
| Коды | |||
| Дата | |||
| № | |||
| Наименование органа, которому направляются предложения | по бюджетной классификации | ||
| Наименование учредителя | по бюджетной классификации | ||
| Наименование медицинской организации | по единому реестру медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | ||
| Вид изменения |
| Наименование показателя | Коды | Изменение (+/-) | в том числе изменение в пределах утвержденных объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения (+/-) | ||||
| вид медицинской помощи | группа коэффициентов относительной затратоемкости | Номер группы высокотехнологичной медицинской помощи (только для разделов III и IV перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи. Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в соответствии с частью 4 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") | объемов медицинской помощи, случай | объемов финансового обеспечения, рублей | объемов медицинской помощи, случай | объемов финансового обеспечения, рублей | |
| Итого | |||||||
| Руководитель медицинской организации | ||||||||
| (информация о подписании документа электронной подписью) | (расшифровка подписи) | |||||||
| Исполнитель | ||||||||
| (должность) | (фамилия, инициалы (отчество - при наличии) | (телефон) | ||||||
".