Приложение № 5
ФОРМА
Отчет об авариях и инцидентах в электроэнергетике, содержащий сведения о выполнении противоаварийных мероприятий
Наименование организации __________________________________________________
(полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица)
Наименование структурного подразделения (филиала) организации ________________
Отчетный период __________________________________________ 20__ г.
(отчетный месяц)
Таблица 1. Общее количество противоаварийных мероприятий
| Дата возникновения аварии или инцидента | Номер акта о расследовании причин аварии или инцидента в электроэнергетике (далее - акт расследования) | Наименование организации, создавшей комиссию по расследованию причин аварии или инцидента в электроэнергетике | Количество противоаварийных мероприятий | Выполненные противоаварийные мероприятия | Не выполненные в установленный срок противоаварийные мероприятия | ||
| Количество | Порядковый номер мероприятия в акте расследования | Количество | Порядковый номер мероприятия в акте расследования | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Всего | |||||||
Таблица 2. Перечень противоаварийных мероприятий, не выполненных в установленный срок
| Дата возникновения аварии или инцидента | Номер акта расследования | Наименование противоаварийного мероприятия | Установленный актом расследования срок выполнения противоаварийного мероприятия | Причина невыполнения и принятые меры | Планируемый срок выполнения | Решение территориального органа федерального государственного энергетического надзора об изменении срока выполнения противоаварийного мероприятия¹ | |
| Измененный срок выполнения | Дата и номер документа | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
______________________________
¹ Пункт 61 Правил расследования причин аварий в электроэнергетике и инцидентов в электроэнергетике, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 сентября 2025 г. № 1489.
| Руководитель структурного подразделения (филиала) организации | _____________ (должность) | __________ (подпись) | ___________________ (фамилия и инициалы) |
Лицо, ответственное за предоставление сведений
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
"___" ____________ 20__ года