Приложение № 3
ФОРМА
АКТ № _______ по результатам расследования причин инцидента в электроэнергетике второй категории, произошедшего на объектах электросетевого хозяйства сетевой организации и приведших к прекращению электроснабжения потребителей электрической энергии
1. Общие сведения
| 1.1. Наименование организации: | |
| ______________________________________________________ (полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, наименование его обособленного структурного подразделения (филиала) | ________________ код субъекта Российской Федерации |
1.2. Дата и время возникновения инцидента:
________.________.________г., ________ ч ________ мин. (местного),
________.________.________г., ________ ч ________ мин. (московского)
1.3. Учетные признаки инцидента:
| __.__.____ код | _______________________________________________ наименование вида оборудования и устройств организация | ___________________ организация |
1.4. Дата и время ликвидации аварийного режима:
________.________.________г., ________ ч ________ мин. (местного),
________.________.________г., ________ ч ________ мин. (московского)
2. Описательный блок
2.1. Описание состояния и режима работы объектов электроэнергетики и (или) энергопринимающих установок до возникновения инцидента:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2.2. Описание состояния и режима работы объектов электроэнергетики и (или) энергопринимающих установок во время инцидента и при его ликвидации:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2.3. Причины возникновения и развития инцидента:
| __________________________________________________ описание причины | __.__.____ код | ___________________ организация |
2.4. Описание повреждений линий электропередачи¹, оборудования и устройств:
| __________________________________________________ описание характера повреждения | __.__.____ код | ___________________ организация |
______________________________
¹ Далее - ЛЭП.
2.5. Описание недостатков эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления и монтажа ЛЭП, оборудования или устройств (комплексов), явившихся предпосылками возникновения инцидента или выявленных при его развитии или ликвидации:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Противоаварийные мероприятия
| 3.1. | ______________________________________ содержание мероприятия | ___.___.______ г. дата выполнения | __________________ организация |
| ______ № п/п | ______________________________________ содержание мероприятия | ___.___.______ г. дата выполнения | __________________ организация № |
4. Сведения о поврежденных (отказавших) ЛЭП, электротехническом оборудовании (устройствах) электрических сетей:
4.1.1. Диспетчерское наименование ЛЭП, оборудования, устройства объекта электроэнергетики:
| _____________________________________________________________ диспетчерское наименование | ___________________ организация |
 (да) | - экспериментальное оборудование (опытный образец) в рамках научно-исследовательских или опытно-конструкторских работ² |
______________________________
² Далее - НИОКР.
4.1.2. Тип поврежденных (отказавших) ЛЭП, оборудования, устройства: ____________
4.1.3. Марка оборудование (устройства): _______________________________________
4.1.4. Узел, деталь: _________________________________________________________
4.1.5. Напряжение сети: ________ кВ.
4.1.6. Длина ЛЭП: ________ км; число цепей воздушной ЛЭП³: ________ штук.
______________________________
³ Далее - ВЛ.
4.1.7. Причина повреждения или отказа: _______________________________________
4.1.8. Продолжительность отключения: ________ ч.
| (да) | - работоспособность ЛЭП, оборудования, устройства не восстановлена на момент завершения расследования |
4.№.1. Диспетчерское наименование ЛЭП, оборудования, устройства объекта электроэнергетики:
| _____________________________________________________________ диспетчерское наименование | ___________________ организация |
| (да) | - экспериментальное оборудование (опытный образец) в рамках НИОКР |
4.№.2. Тип поврежденных (отказавших) ЛЭП, оборудования, устройства: ___________
4.№.3. Марка оборудование (устройства): ______________________________________
4.№.4. Узел, деталь: _________________________________________________________
4.№.5. Напряжение сети: ________ кВ.
4.№.6. Длина ЛЭП: ________ км; число цепей воздушной ЛЭП³: ________ штук.
4.№.7. Причина повреждения или отказа: _______________________________________
4.№.8. Продолжительность отключения: ________ ч.
| (да) | - работоспособность ЛЭП, оборудования, устройства не восстановлена на момент завершения расследования |
5. Особое мнение члена (членов) комиссии: (прилагается при наличии)
6. Подписи членов комиссии:
| Председатель комиссии: | |||
| Должность | ______________ (подпись) | _________________ (фамилия, инициалы) | ______________________ организация (орган власти) |
| Члены комиссии: | |||
| Должность | ______________ (подпись) | _________________ (фамилия, инициалы) | ______________________ организация (орган власти) |
| Должность | ______________ (подпись) | _________________ (фамилия, инициалы) | ______________________ организация (орган власти) |
Расследование причин инцидента завершено и акт составлен: _____._____.________ г.
дата
Перечень приложений к акту расследования:
| 1. № п/п | ____________________________________________________________________________ наименование приложения |
| №№. № п/п | ____________________________________________________________________________ наименование приложения |
Материалы расследования инцидента оформлены на _______ листах.
Ответственный за оформление акта:
| Должность | ______________ (подпись) | _________________ (фамилия, инициалы) | ______________________ организация (орган власти) |