Приложение № 2
ФОРМА
АКТ № ______ по результатам расследования причин аварии в электроэнергетике или инцидента в электроэнергетике первой категории
1. Общие сведения
| 1.1. Наименование организации: | |
| ______________________________________________________ (полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица 1, наименование его обособленного структурного подразделения (филиала), наименование объекта по производству электрической энергии) | ________________ код субъекта Российской Федерации |
| ______________________________________________________ (полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица №, наименование его обособленного структурного подразделения (филиала), наименование объекта по производству электрической энергии) | _________________ код субъекта Российской Федерации |
1.2. Дата и время возникновения аварии (инцидента первой категории):
________.________.________г., ________ ч ________ мин. (местного),
________.________.________г., ________ ч ________ мин. (московского)
1.3. Квалификационные признаки произошедшей аварии (инцидента):
| __________ код | _____________________________________________________________ наименование квалификационного признака |
| __________ код | _____________________________________________________________ наименование квалификационного признака |
1.4. Учетные признаки аварии и инцидента:
| ___________________________________________________________________________________ Организация 1 | ||||
| __.__.__ код | __________________________________________________________________________ наименование учетного признака аварии (инцидента) | |||
| __.__.__ код | __________________________________________________________________________ наименование вида оборудования и устройств | |||
| __.__.__ код | ___________________________ наименование причины аварии (инцидента) | __.__.__ код | ___________________________ наименование признака повреждения | |
| __.__.__ код | _________________________________________________________________________ наименование вида оборудования и устройств | |||
| __.__.__ код | ___________________________ наименование причины аварии (инцидента) | __.__.__ код | ___________________________ наименование признака повреждения | |
| __________________________________________________________________________________ Организация № | ||||
| __.__.__ код | __________________________________________________________________________ наименование учетного признака аварии (инцидента) | |||
| __.__.__ код | __________________________________________________________________________ наименование вида оборудования и устройств | |||
| __.__.__ код | ___________________________ наименование причины аварии (инцидента) | __.__.__ Код | ___________________________ наименование признака повреждения | |
| __.__.__ Код | _________________________________________________________________________ наименование вида оборудования и устройств | |||
| __.__.__ код | ___________________________ наименование причины аварии (инцидента) | __.__.__ Код | ___________________________ наименование признака повреждения | |
1.5. Прекращение электроснабжения потребителей электрической энергии в результате возникновения и развития аварии (инцидента):
(да)
Суммарная (максимальная) мощность обесточенных энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии: ________ МВт
1.6. Дата и время ликвидации аварийного режима:
________.________.________г., ________ ч ________ мин. (местного),
________.________.________г., ________ ч ________ мин. (московского)
2. Описательный блок
2.1. Описание состояния и режима работы объектов электроэнергетики и (или) энергопринимающих установок, энергосистемы до возникновения аварии (инцидента):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2.2. Описание состояния и режима работы объектов электроэнергетики и (или) энергопринимающих установок и энергосистемы во время аварии (инцидента) и при ее ликвидации:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2.3. Описание выявленных в ходе расследования нарушений требований нормативных правовых актов, нормативно-технических документов, локальных нормативных актов и инструктивных документов (далее - нормативный документ):
| ________________ описание нарушения | _____________________ название, дата утверждения и номер (при наличии) нормативного документа | _______________________ пункт, подпункт или иная структурная единица (далее - пункт) нормативного документа | ________________ организация 1 |
| ________________ описание нарушения | _____________________ название, дата утверждения и номер (при наличии) нормативного документа | _______________________ пункт нормативного документа | ________________ организация № |
2.4. Причины возникновения, развития аварии (инцидента):
| __________________________________________________ описание причины | __.__.____ Код | ___________________ организация 1 |
| __________________________________________________ описание причины | __.__.____ Код | ___________________ организация № |
2.5. Описание и квалификационные признаки повреждения линий электропередачи¹, оборудования и устройств:
| __________________________________________________ описание характера повреждения | __.___ Код | ___________________ организация 1 |
| __________________________________________________ описание характера повреждения | __.___ Код | ___________________ организация № |
______________________________
¹ Далее - ЛЭП.
2.6. Описание недостатков эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления и монтажа ЛЭП, оборудования или устройств (комплексов), явившихся предпосылками возникновения аварии (инцидента) или выявленных при их развитии или ликвидации:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Противоаварийные мероприятия:
| 3.1. № п/п | ______________________________________ содержание мероприятия | ___.___.______ г. дата выполнения | __________________ организация 1 |
| 3.№. № п/п | ______________________________________ содержание мероприятия | ___.___.______ г. дата выполнения | __________________ организация № |
4. Сведения о поврежденном (отказавшем) тепломеханическом оборудовании:
| 4.1. | ___.___.______ | __.___.____.______ | ___.____ |
| 4.1. | код вида оборудования (устройства) | код причины аварии (инцидента) | код признака повреждения |
4.1.1. Диспетчерское наименование оборудования объекта электроэнергетики:
| _______________________________ диспетчерское наименование | _____________________________ индекс технического состояния² | ___________________ организация 1 |
| - экспериментальное оборудование (опытный образец) в рамках научно-исследовательских или опытно-конструкторских работ³ |
______________________________
² Далее - ИТС.
³ Далее - НИОКР.
4.1.2. Тип поврежденного (отказавшего) оборудования: ___________________________
4.1.3. Узел, деталь: __________________________________________________________
4.1.4. Марка оборудования: __________________________________________________
4.1.5. Изготовитель оборудования: ____________________________________________
4.1.6. Год изготовления оборудования: _________ г.
4.1.7. Характер повреждения или отказа: _______________________________________
4.1.8. Причина повреждения или отказа: _______________________________________
4.1.9. Дата и время включения оборудования: ____.____._______ г., _____ ч _____ мин.
4.1.10. Продолжительность отключения: ________ч.
| - работоспособность оборудования не восстановлена на момент завершения расследования |
4.1.11. Наработка с начала эксплуатации: оборудования - ________ ч, узла - ________ ч.
4.1.12. Наработка оборудования от последнего капитального ремонта: _______ ч.
| 4.№. | ___.___.______ | __.___.____.______ | ___.____ |
| 4.№. | код вида оборудования (устройства) | код причины аварии (инцидента) | код признака повреждения |
4.№.1. Диспетчерское наименование оборудования объекта электроэнергетики:
| _______________________________ диспетчерское наименование | _____________________________ ИТС | ___________________ организация № |
| - экспериментальное оборудование (опытный образец) в рамках НИОКР |
4.№.2. Тип поврежденного (отказавшего) оборудования: _________________________
4.№.3. Узел, деталь: ________________________________________________________
4.№.4. Марка оборудования: _________________________________________________
4.№.5. Изготовитель оборудования: ___________________________________________
4.№.6. Год изготовления оборудования: _________ г.
4.№.7. Характер повреждения или отказа: ______________________________________
4.№.8. Причина повреждения или отказа: ______________________________________
4.№.9. Дата и время включения оборудования: ____.____._______ г., _____ ч _____ мин.
4.№.10. Продолжительность отключения: ________ч.
| - работоспособность оборудования не восстановлена на момент завершения расследования |
4.№.11. Наработка с начала эксплуатации: оборудования - _______ ч, узла - _______ ч.
4.№.12. 4. Наработка оборудования от последнего капитального ремонта: ________ ч.
5. Сведения о поврежденных (отказавших) ЛЭП, электротехническом оборудовании (устройствах) электростанций и электрических сетей:
| 5.1. | ___.___.______ | __.___.____.______ | ___.____ |
| 5.1. | код вида оборудования (устройства) | код причины аварии (инцидента) | код признака повреждения |
5.1.1. Диспетчерское наименование ЛЭП, оборудования, устройства объекта электроэнергетики:
| _______________________________ диспетчерское наименование | _____________________________ ИТС | ___________________ организация 1 |
| - экспериментальное оборудование (опытный образец) в рамках НИОКР |
5.1.2. Тип поврежденных (отказавших) ЛЭП, оборудования, устройства: ____________
5.1.3. Марка оборудования (устройства): _______________________________________
5.1.4. Узел, деталь: _________________________________________________________
5.1.5. Марка узла, детали: ____________________________________________________
5.1.6. Напряжение сети: ________ кВ.
5.1.7. Изготовитель оборудования (устройства): _________________________________
5.1.8. Год изготовления ЛЭП, оборудования (устройства): ________ г.
5.1.9. Изготовитель повредившегося узла: ______________________________________
5.1.10. Характер повреждения или отказа: ______________________________________
5.1.11. Причина повреждения или отказа: ______________________________________
5.1.12. Количество отключений ЛЭП:
всего во время аварии (инцидента) - ______ штук, в том числе с успешным автоматическим повторным включением⁴ или ручным повторным включением⁵ - ______ штук.
______________________________
⁴ Далее - АПВ.
⁵ Далее - РПВ.
5.1.13. Дата и время отключения и включения ЛЭП, оборудования:
1) ____.____._______ г. _____ ч _____ мин. - ____.____.________ г. _____ ч _____ мин.
| дата и время отключения | дата и время включения |
2) ____.____._______ г. _____ ч _____ мин. - ____.____.________ г. _____ ч _____ мин.
| дата и время отключения | дата и время включения |
5.1.14. Суммарная продолжительность отключения: ________ч.
| - работоспособность ЛЭП, оборудования, устройства не восстановлена на момент завершения расследования |
5.1.15. Длина ЛЭП: ________ км; число цепей ЛЭП: ________ штук.
5.1.16. Материал изоляции кабельной ЛЭП⁶, изоляторов воздушной ЛЭП⁷ или опор ЛЭП: ___________________
______________________________
⁶ Далее - КЛ.
⁷ Далее - ВЛ.
5.1.17. Срок службы ЛЭП, оборудования, устройства:
от последнего капитального ремонта - _______ год, от начала эксплуатации - _______ г.
5.1.18. Срок службы поврежденного узла: ________ г.
5.1.19. Последние эксплуатационные испытания: ________ г.
| 5.№. | ___.___.______ | __.___.____.______ | ___.____ |
| 5.№. | код вида оборудования (устройства) | код причины аварии (инцидента) | код признака повреждения |
5.№.1. Диспетчерское наименование ЛЭП, оборудования, устройства объекта электроэнергетики:
| _______________________________ диспетчерское наименование | _____________________________ ИТС | ___________________ организация 1 |
| - экспериментальное оборудование (опытный образец) в рамках НИОКР |
5.№.2. Тип поврежденных (отказавших) ЛЭП, оборудования, устройства: ___________
5.№.3. Марка оборудования (устройства): ______________________________________
5.№.4. Узел, деталь: _________________________________________________________
5.№.5. Марка узла, детали: ____________________________________________________
5.№.6. Напряжение сети: ________ кВ.
5.№.7. Изготовитель оборудования (устройства): ________________________________
5.№.8. Год изготовления ЛЭП, оборудования (устройства): ________ г.
5.№.9. Изготовитель повредившегося узла: _____________________________________
5.№.10. Характер повреждения или отказа: _____________________________________
5.№.11. Причина повреждения или отказа: ______________________________________
5.№.12. Количество отключений ЛЭП:
всего во время аварии (инцидента) - ________ штук, в том числе с успешным АПВ (РПВ) - ________ штук.
5.№.13. Дата и время отключения и включения ЛЭП, оборудования:
1) ____.____._______ г. _____ ч _____ мин. - ____.____.________ г. _____ ч _____ мин.
| дата и время отключения | дата и время включения |
2) ____.____._______ г. _____ ч _____ мин. - ____.____.________ г. _____ ч _____ мин.
| дата и время отключения | дата и время включения |
5.№.14. Суммарная продолжительность отключения: ________ч.
| - работоспособность ЛЭП, оборудования, устройства не восстановлена на момент завершения расследования |
5.№.15. Длина ЛЭП: ________ км; число цепей ВЛ: ________ штук.
5.№.16. Материал изоляции КЛ, изоляторов ВЛ или опор ЛЭП: ___________________
5.№.17. Срок службы ЛЭП, оборудования, устройства:
от последнего капитального ремонта - _______ г., от начала эксплуатации - _______ г.
5.№.18. Срок службы поврежденного узла: ________ г.
5.№.19. Последние эксплуатационные испытания: ________ г.
6. Сведения о поврежденном (отказавшем) гидроэнергетическом оборудовании:
| 6.1. | ___.___.______ | __.___.____.______ | ___.____ |
| 6.1. | код вида оборудования (устройства) | код причины аварии (инцидента) | код признака повреждения |
6.1.1. Диспетчерское наименование оборудования объекта электроэнергетики:
| _______________________________ диспетчерское наименование | _____________________________ ИТС | ___________________ организация 1 |
| - экспериментальное оборудование (опытный образец) в рамках НИОКР |
6.1.2. Тип поврежденного (отказавшего) оборудования: ___________________________
6.1.3. Узел, деталь: __________________________________________________________
6.1.4. Марка оборудования: __________________________________________________
6.1.5. Изготовитель оборудования: ____________________________________________
6.1.6. Год изготовления оборудования: _________ г.
6.1.7. Характер повреждения или отказа: _______________________________________
6.1.8. Причина повреждения или отказа: _______________________________________
6.1.9. Дата и время включения оборудования: ____.____._______ г., _____ ч _____ мин.
6.1.10. Продолжительность отключения: ________ч.
| - работоспособность оборудования не восстановлена на момент завершения расследования |
6.1.11. Наработка с начала эксплуатации: оборудования - ________ ч, узла - ________ ч.
6.1.12. Наработка оборудования от последнего капитального ремонта: _______ ч.
| 6.№. | ___.___.______ | __.___.____.______ | ___.____ |
| 6.№. | код вида оборудования (устройства) | код причины аварии (инцидента) | код признака повреждения |
6.№.1. Диспетчерское наименование оборудования объекта электроэнергетики:
| _______________________________ диспетчерское наименование | _____________________________ ИТС | ___________________ организация № |
| - экспериментальное оборудование (опытный образец) в рамках НИОКР |
6.№.2. Тип поврежденного (отказавшего) оборудования: _________________________
6.№.3. Узел, деталь: ________________________________________________________
6.№.4. Марка оборудования: _________________________________________________
6.№.5. Изготовитель оборудования: ___________________________________________
6.№.6. Год изготовления оборудования: _________ г.
6.№.7. Характер повреждения или отказа: ______________________________________
6.№.8. Причина повреждения или отказа: ______________________________________
6.№.9. Дата и время включения оборудования: ____.____._______ г., _____ ч _____ мин.
6.№.10. Продолжительность отключения: ________ч.
| - работоспособность ЛЭП, оборудования, устройства не восстановлена на момент завершения расследования |
6.№.11. Наработка с начала эксплуатации: оборудования - _______ ч, узла - _______ ч.
6.№.12. 4. Наработка оборудования от последнего капитального ремонта: ________ ч.
7. Сведения о диспетчерском, оперативном персонале и должностных лицах субъектов электроэнергетики и потребителей электрической энергии, действия или бездействие которых привели к возникновению или развитию аварии (инцидента), а также затруднили ее (его) ликвидацию:
7.1.1. Место работы: _______________________________________________________
7.1.2. Должность: __________________________________________________________
7.1.3. Обстоятельства ошибки: _______________________________________________
7.1.4. Причины ошибки, перечень невыполненных нормативных требований:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7.1.5. Стаж работы в данной должности: ________ лет
7.1.6. Дата последней проверки знаний в объеме требований к занимаемой должности: _____.______.________ г.
дата
7.№.1. Место работы: _______________________________________________________
7.№.2. Должность: __________________________________________________________
7.№.3. Обстоятельства ошибки: _______________________________________________
7.№.4. Причины ошибки, перечень невыполненных нормативных требований:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7.№.5. Стаж работы в данной должности: ________ лет
7.№.6. Дата последней проверки знаний в объеме требований к занимаемой должности: _____.______.________ г.
дата
8. Особое мнение члена (членов) комиссии: (прилагается при наличии)
9. Подписи членов комиссии:
Комиссия, назначенная _____________ № ________ от_____._____.________ г.
__________________________________________________________________________
(вид организационно-распорядительного документа, номер (при наличии) и дата, полное или сокращенное официальное наименование органа власти либо полное или сокращенное (при наличии) наименование организации, которым (которой) создана комиссия)
| Председатель комиссии: | |||
| Должность | ______________ (подпись) | _________________ (фамилия, инициалы) | ______________________ организация (орган власти) |
| Заместитель председателя комиссии: | |||
| Должность | ______________ (подпись) | _________________ (фамилия, инициалы) | ______________________ организация (орган власти) |
| Члены комиссии: | |||
| Должность | ______________ (подпись) | _________________ (фамилия, инициалы) | ______________________ организация (орган власти) |
| Должность | ______________ (подпись) | _________________ (фамилия, инициалы) | ______________________ организация (орган власти) |
| Члены комиссии, имеющие особое мнение: | |||
| Должность | ______________ (подпись) | _________________ (фамилия, инициалы) | ______________________ организация (орган власти) |
Расследование причин аварии (инцидента) завершено и акт составлен: _____._____.________ г.
дата
Перечень приложений к акту расследования:
| 1. № п/п | ____________________________________________________________________________ наименование приложения |
| №№. № п/п | ____________________________________________________________________________ наименование приложения |
Материалы расследования аварии (инцидента) оформлены на _______ листах.
Ответственный за оформление акта:
| Должность | ______________ (подпись) | _________________ (фамилия, инициалы) | ______________________ организация (орган власти) |