Действует с 1 января 2021 г.
Приложение № 11
Рекомендуемый образец
| ПРОТОКОЛ ТРАНСФУЗИИ | |||||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента | Дата и время подачи заявки | Дата трансфузии | |||
| Отделение | № и/б | Время начала трансфузии Время окончания трансфузии | |||
| Данные медицинского обследования реципиента | |||||
| Группа крови реципиента АВО: | Резус-принадлежность | ||||
| Антигены С, с, Е, е, К | Аллоиммунные антитела | ||||
| Показания к трансфузии | |||||
| Показания к трансфузии | |||||
| Анамнез реципиента | |||||
| Трансфузии компонентов крови в анамнезе | Реакции и осложнения на трансфузии в анамнезе | Трансфузии по индивидуальному подбору | |||
| Данные о донорской крови или ее компоненте | |||||
| Наименование компонента донорской крови | Наименование организации, осуществившей заготовку | ||||
| Группа крови донора АВО: | Антигены эритроцитов донора С, с, Е, е, К | ||||
| № единицы компонента крови | Количество (мл) | Антигены эритроцитов донора С, с, Е, е, К | |||
| Дата заготовки: | Срок годности: | ||||
| Результаты индивидуального подбора | |||||
| Наименование медицинской организации, осуществившей индивидуальный подбор | |||||
| Дата исследования | |||||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) ответственного лица | Заключение (совместимо/несовместимо | ||||
| Пробы на индивидуальную совместимость в отделении | |||||
| Наименования реагентов | |||||
| № серии реагента Срок годности | |||||
| На плоскости Совместимо/несовместимо | Биологическая проба Совместимо/несовместимо | ||||
| Реакции и осложнения | |||||
| Основные симптомы | Степень тяжести | ||||
| Наблюдение за состоянием реципиента | |||||
| Трансфузии компонентов крови | АД (мм рт.ст.) | Частота пульса (уд/мин) | Температура (°C) | Диурез, цвет мочи | |
| Перед началом переливания | |||||
| Через 1 час после переливания | |||||
| Через 2 часа после переливания | |||||
| Врач, осуществивший трансфузию: | |||||