Заявка на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок
Форма
на период с _____________ по _____________ 20__ года
| (месяц) | (месяц) |
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный орган), подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь (далее - федеральное учреждение), Федеральное медико-биологическое агентство)
___________________________________________________________________________
(наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок (далее - ИЛП), адрес места поставки ИЛП)
| № п/п | Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование ИЛП, лекарственная форма, дозировка | Единица измерения в соответствии с единым структурированным справочником-каталогом лекарственных препаратов* | Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек) | Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек) | Потребность в лекарственном препарате с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%) | Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного года | Итоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (графа 9 - графа 10) | |||
| на текущий 20__ год | на следующий 20__ год | на текущий 20__ год | на следующий 20__ год | на текущий 20__ год | на следующий 20__ год | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Исполнитель | _________________ (ФИО) | __________________ (должность) | _____________________ (адрес электронной почты, контактный номер телефона) |
| Руководитель уполномоченного органа, федерального учреждения, Федерального медико-биологического агентства | ______________________________________ (электронная подпись) |
| Руководитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека | ______________________________________ (электронная подпись) |
Дата составления заявки "__" __________ 20__ г.
______________________________
* Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. № 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 20, ст. 2849; 2021, № 25, ст. 4814).