Действует с 19 февраля 2022 г.
Заявка на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания первичной медико-санитарной помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
Типовая форма
| Код | |||
| от "__" ________ 20__ г. | Дата | ||
| Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконур) | _____________________________________ | По ОКТМО | |
| Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрация г. Байконура) | _____________________________________ | по Сводному реестру | |
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | _____________________________________ | по Сводному реестру | |
| Наименование показателя | Единица измерения | Код строки | Значение |
| Численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, определенная в соответствии с Правилами определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 9 ноября 2018 г. № 1337¹, в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов | человек | 01 | |
| Коэффициент, учитывающий прогнозируемое дополнительное количество случаев оказания в 2022 году медицинской помощи в амбулаторных условиях застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования | 02 | ||
| Средний норматив финансовых затрат на обращение в связи с заболеваниями на 2022 год в соответствии с приложением № 7 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. № 2505² | рублей | 03 | |
| Коэффициент дифференциации | X | 04 | |
| Заявляемая сумма перечисления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания первичной медико-санитарной помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (стр. 01 х стр. 02 х стр. 03 х стр. 04/1000) | тыс. рублей | 05 |
______________________________
¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 47, ст. 7261.
² Официальный интернет-портал правовой информации http://pravo.gov.ru, 31 декабря 2021 г.
| Руководитель (уполномоченное лицо) | ___________________________ (должность) | ______________ (подпись) | ____________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
| Исполнитель | ___________________________ (должность) | __________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ____________________ (телефон) |